急性亞硝酸鹽中毒的急救與護理

馬芳芳

陜西省臨汾市人民醫院 041000

亞硝酸鹽俗稱工業用鹽，主要是指亞硝酸鈉，亞硝酸鈉為白色或微黃色結晶，味微咸，頗似食鹽，易溶于水。主要用于工業原料，亦有用作肉品發色劑，醫療上主要用作氰化物中毒的解毒劑及血管擴張劑。一般攝入0.3－0.5g即可引起中毒，攝入3g可致死。亞硝酸鹽中毒又稱腸源性紫紺癥或腸源性青紫癥或烏嘴病。中毒原因:常見中毒病人，多由于烹調食物時，誤將亞硝酸鹽作為食鹽使用、飲用含多量硝酸鹽的井水、進食較多短期腌制的菜類或已腐爛的青菜、服用某些藥物，如大劑量磺胺嘧啶、次硝酸鉍等、解毒時用量過大。亞硝酸鹽中毒大多數是由于誤食而引起。亞硝酸鹽是一種強氧化劑，誤食后在消化道吸收入血與人體內血紅蛋白的作用，使正常的Fe2+氧化為Fe3+形成高鐵血紅蛋白而失去攜氧能力;亞硝酸鹽同時還阻止正常氧合血紅蛋白釋放氧，因而造成各種組織的缺氧。對中樞神經系統，尤其對血管舒縮中樞有麻痹作用;直接作用于血管平滑肌，導致周圍血管極度擴張，發生周圍循環衰竭等。臨床上發紺及缺氧表現突出，主要表現為面色發青，口唇紫紺，靜脈血呈藍紫色。嚴重者呼吸困難，甚至窒息死亡、典型表現發紺與呼吸困難不成比例。

資料與方法

一般資料:18例患者，男性12例，女性6例，發病年齡28－55歲，平素體健，屬同一企業職工，食用了職工食堂的午餐而引起中毒，發病時間在進食后0.5－2小時陸續發病。

臨床表現:臨床表現與血中高鐵血紅蛋白的濃度有關，主要中毒癥狀為缺氧表現，如頭暈、頭痛、乏力、心慌、氣促、惡心、嘔吐及紫紺(尤以口唇、指端更明顯)，繼而出現煩躁、嗜睡、呼吸困難、血壓降低、肺水腫、心律失常、驚厥、昏迷、呼吸與循環衰竭［1］。將亞硝酸鹽中毒分三度:10例屬輕度，僅有口唇、耳廓、指甲及皮膚、黏膜呈輕度紫紺;7例屬中度，有明顯紫紺和頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、心悸、呼吸急促，有輕度的意識障礙如煩躁不安;1例重度，呼吸由急促轉為抑制，血壓下降、血氧飽和度下降至40%。

結果:18例患者經解毒、對癥、支持治療后，患者紫紺癥狀明顯改善、均于8－72h全部好轉出院。回訪均無不適，無并發癥和后遺癥。

急救與護理

啟動急救系統:患者入本科后，迅速地做出診斷。問清中毒事故發生地點，中毒原因、類型、人數，了解輕度、中度及重度中毒例數，立即上報啟動急救系統，超過3人應向疾控中心匯報，并進行認真分診［2］。迅速通知院領導、科主任、護士長、做好搶救物品、藥品、器械、洗胃的準備工作。護士長對參加搶救的人員進行分組，定人定責:①搶救指揮組由相關領導、科主任及護士長負責指揮搶救工作，通知檢驗科、藥房與相關科室做好相關的準備工作。②病情記錄組，對患者認真地逐一登記，并分別用代表病情輕、中、重的藍、黃、紅3種顏色的腕帶系在患者左手腕上。安置好患者，避免在忙中重復就診和漏診。做好病情護理記錄。③急救組，以業務骨干為主的搶救小組，盡快向患者或(和)伴隨者了解中毒情況，采取相關的急救護理措施，測生命體征、瞳孔及尿量的變化，建立靜脈通路。

立即催吐、洗胃、導瀉:護士掌握洗胃原則:給予中毒癥狀輕、清醒且能合作者迅速口服催吐洗胃，使得胃內未吸收的毒物迅速排出，直至嘔吐物澄清無味為止;對于中毒癥狀重者行電動洗胃機溫清水洗胃，洗胃過程中保持呼吸道通暢，洗胃完畢，20%甘露醇注射液胃管內注入，以促進毒物盡早排出體外;催吐患者口服導瀉。

吸氧，予以高流量吸氧，鼻塞吸氧5L/分，缺氧明顯者，面罩吸氧流量5－8L/分。

藥物治療:迅速建立靜脈通路，根據病情應用特效拮抗劑［3］，特效解毒劑－亞甲藍是一種還原氧化劑，它能還原高鐵血紅蛋白，使其轉變為正常血紅蛋白，恢復組織的正常輸氧功能，以發揮解毒作用。用量是1－2mg/kg。一般采用靜脈推注，18例患者均給予1%亞甲藍1－2mg/kg，稀釋于50%葡萄糖溶液20－40ml中行緩慢靜脈推注。根據中毒情況及解毒效果，1－2h后重復使用1次，每日劑量不超過200mg。同時葡萄糖具有氧化作用，同時高滲葡萄糖可提高血液滲透壓，能增加解毒功能并有短暫利尿作用。靜脈推注過程中，隨時觀察患者反應，保持輸液管道通暢，亞甲藍對血管刺激性強，應防止藥液外漏，造成血管損傷，組織壞死。聯合使用大劑量維生素C靜脈滴注，可使高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白，而脫氫的維生素C又被谷朧甘肽還原，作用于高鐵血紅蛋白達到解毒作用。

對癥治療:①抗休克、糾正低血壓:糖皮質激素能對抗無菌性炎癥，穩定細胞膜，降低毛細血管通透性，發揮抗炎抗休克作用。同時采取休克體位，注意保暖，保持良好的靜脈通路，及時準確的遵醫囑用藥。②減輕腦水腫，保護腦細胞:可酌用甘露醇、速尿、地塞米松、能量合劑等，頻繁抽搐者給予安定或苯巴比妥，昏迷者酌用納洛酮。③維持心肺功能:使用呼吸興奮劑，糾正心律失常藥等。

予以心電、生命體征監測，做好病情觀察:密切觀察病情及生命體征的變化，防止并發癥，尤其注意血壓的變化，因為亞硝酸鹽中毒可使平滑肌松弛，引起周圍血管極度擴張，發生周圍循環衰竭，血壓下降。嚴密觀察用藥后皮膚、黏膜、口唇、指(趾)甲顏色變化，因少量的亞甲藍可使高鐵血紅蛋白還原成血紅蛋白，但較大劑量時患者可出現紅細胞脆性增加、頭暈、腹痛、心前區痛、大汗、興奮、譫妄、神志不清、心電圖T波倒置等情況。因此觀察皮膚、口唇、指(趾)甲色澤的變化顯得尤為重要，同時做好護理記錄。

心理護理:此類患者由于是突發事件，患者及家屬對突然發生的意外情況不能正確應對。往往情緒比較激動、煩躁、緊張、擔心死亡或對預后甚為擔憂。在這種情況下，在急救的同時，我們應做好患者及家屬的思想工作，加強心理溝通和交流，適時講解毒物的性質，常見癥狀以及治療方法，交待注意事項，給患者以鼓勵和關心，使搶救工作順利進行。

飲食護理:病情穩定后，給予易消化、高維生素、高蛋白的流質或半流質飲食，多飲水，以促進毒物的排泄。

出院指導:囑避免進刺激性飲食，多飲水，注意休息，保持情緒穩定，不吃韭菜、菠菜、腌菜等含亞硝酸鹽的食物。維生素C片0.1g，3次/日，連續3天，如有不適，及時就診。

1 張斌.急診內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:565.

2 于慧敏，張艷云.急性亞硝酸鹽中毒的急救與護理［J］.中國醫藥指南，2012，10(3):251 －252.

3 李志芳，張學英，張順濤.急性重度亞硝酸鹽中毒1例護理體會［J］.齊魯護理雜志，2007(3):83