微創治療丘腦出血的探討

陳萬森

廣西梧州市蒙山縣人民醫院 546700

隨著高血壓發病率的升高，腦出血成為神經外科的常見病和多發病，而丘腦出血是腦出血的常見類型，發病率約占腦出血的20%～35%。丘腦的機能復雜，解剖位置周圍分布較多重要的神經，出血后極易破入腦室，引發腦室積血、蛛網膜下腔出血、阻塞性腦積水及腦疝等，死亡率及病殘率極高，屬于高血壓腦出血中的危重類型，應給予積極治療［1－3］。目前以手術治療為主，而微創外科的發展及廣泛應用為丘腦出血的治療提供了新的治療方法和途徑，現筆者就其治療效果進行探討和分析。

資料與方法

一般資料:選擇2009年1月至2013年2月期間本院收治的丘腦出血患者62例，其中男38例，女24例;年齡在46～76歲之間，平均年齡為(59.61±7.63)歲;發病至手術時間在1～26 h之間，平均發病時間為(10.34±4.26)h;血腫量按照多田公式進行計算，出血量在7～56 ml之間，平均出血量為(21.37±8.15)ml;根據CT結果，血腫部位為:局限在丘腦17例，擴散至內囊28例，擴散至下丘腦或中腦17例，其中未破入腦室者21例，破入腦室者41例;將62例患者隨機分為觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡、發病時間、血腫量、血腫部位等方面經統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性;所有患者均有高血壓病史或發病時血壓偏高，無顱內動脈瘤及血管畸形，生命體征平穩，無心肝腎等器官的器質性疾病，未發生腦干衰竭。

手術方法

觀察組手術方法:觀察組患者給予微創血腫腔穿刺外引流術，先給予CT定位，以血腫腔后1/3為靶點，用骨鉆鉆開顱骨，以帶針芯的硅膠管穿刺血腫并抽吸其中的血液，注意避開重要血管和神經，抽吸過程要緩慢，以每分鐘抽吸量少于2 ml為宜，一次的抽吸量不可超過血腫量的70%;抽吸后第2天經引流管注入1～2萬單位的尿激酶進行液化治療，夾閉引流管一段時間后開放引流，6h后重復注入，連續尿激酶液化治療2～5 d，如經頭部CT顯示血腫量＜5ml可拔出穿刺針;如患者合并有腦室積血或梗阻性腦積水，可經長度5～6 cm的YL－1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針行側腦室外引流。

對照組手術方法:對照組患者經CT定位后，在全麻下給予外科手術治療，根據患者血腫分布情況選擇小骨窗血腫清除術或開顱血腫清除術，合并腦室積血或梗阻性腦積水者給予側腦室外引流術。

術后基礎治療:兩組患者在術后均常規給予20%甘露醇、腦細胞保護劑治療，同時注意控制血壓、調節血糖、防治并發癥等治療。

療效判斷標準:于治療后第28天根據中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表［4］對患者進行評分，神經功能缺損積分值減至0分為治愈，減少30分以上為顯著進步，減少15～30分為進步，減少15分以內為無效，以生活能力(ADL)評定分級標準［5］對患者術后3個月的病殘程度進行評定。

統計學方法:采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用(±s)表示，組間比較用t檢驗或X2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

觀察組給予單純微創血腫腔穿刺外引流術者11例，微創血腫腔穿刺外引流術+側腦室外引流術20例;對照組給予單純小骨窗血腫清除術7例，單純開顱血腫清除術3例，小骨窗血腫清除術+側腦室外引流術15例，開顱血腫清除術+側腦室外引流術6例。

治療效果:觀察組治愈5例，顯著進步13例，進步7例，無效4例，死亡2例，治療總有效率為80.65%，死亡率為6.45%;對照組治愈2例，顯著進步9例，進步9例，無效7例，死亡4例，治療總有效率為64.52%，死亡率為12.90%，觀察組的治療總有效率顯著高于對照組，死亡率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P ＜0.05)。

殘余血腫:觀察組術后7天的殘余血腫量平均為(6.52±3.67)ml，對照組的術后7天的殘余血腫量平均為(12.31±5.62)ml，兩組差異具有統計學意義(P＜0.05)。

術后并發癥:觀察組發生上消化道出血2例，肺部感染2例，發生率為12.90%;對照組發生上消化道出血3例，急性腎功能不全1例，肺部感染3例，發生率為22.58%，兩組差異具有統計學意義(P ＜0.05)。

術后日常行為能力:觀察組患者術后3個月的日常行為能力評分平均為(74.38±10.62)分，對照組術后3個月日常行為能力評分為(61.08 ±9.67)分，差異具有統計學意義(P ＜0.05)。

術后再出血:觀察組發生術后再出血4例，發生率為12.90%，對照組發生術后再出血5例，發生率為16.13%，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

討 論

丘腦出血是腦出血的常見類型，其臨床表現復雜多變，與出血量、血腫部位及范圍、繼發性腦損傷等密切相關。丘腦出血發生后病情危重，很容易造成神經功能缺損，引發腦內臟綜合征以及肺部感染等并發癥，病死率很高。據報道，病死率高達40% ～60%，病殘率達40%以上［6］。目前治療方法包括手術治療和保守治療，而手術治療又包括微創穿刺外引流、小骨窗清除、開顱清除術等多種手術方法［7］，隨著微創意識的增強，微創治療在丘腦出血的治療中得到廣泛應用。

丘腦的位置及功能具有特殊性，位置在大腦半球深部，緊鄰腦軸，并且周圍分布有:內囊、腦室、中腦等重要的神經結構，給予外科手術的損傷及風險均較大，并且術后血腫清除效果不滿意，容易發生術后出血等多種并發癥。微創血腫清除術的術后損傷較小，創傷僅為直徑3 mm的針道創傷，適應證不受年齡、病情、全身情況、麻醉等基本情況的限制，患有效避免了因大范圍手術操作引起的腦組織再度損傷，并且有利于術后神經功能的恢復;微創治療的操作簡單，能快速有效地對血腫進行引流處理，手術時間短，并發癥發生率低，適應癥范圍廣，無絕對禁忌證。但筆者認為，為提高手術成功率，應根據血腫大小及CT分型等進行手術方式的選擇，同時注意手術時機的選擇，發病后6～12h內最適宜手術治療，時間太短，血腫不穩定，容易發生術后再出血，時間太長，繼發性腦損害嚴重，術后治療效果差。

1 何松照.丘腦出血的臨床特點分析［J］.中國實用醫藥，2010，5(25):119－120.

2 杜福文，黃麗華，林暉，等.微創血腫清除術和外科手術治療高血壓性丘腦出血的對比研究［J］.實用醫學雜志，2010，26(11):1967 －1968.

3 李冶.高血壓腦室型丘腦出血32例的微創治療體會［J］.醫學信息(中旬刊)，2011，24(8):3658 －3659.

4 全國第4屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):38l－383.

5 郭遂懷，鄭鳳霞，王俊.顱內血腫微創清除術治療丘腦出血在基層醫院的應用［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(8):1362 －1363.

6 李喜春，陳鳳英.高血壓丘腦出血微創神經外科治療15例分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11(21):5269.

7 陸丙丁.不同微創手術治療丘腦出血53例［J］.中國臨床研究，2012，25(1):43－44.