未破裂型宮外孕保守治療體會

王紅霞

山西省臨汾市人民醫院婦產科 041000

由于盆腔B超及激素水平測定等早孕診斷技術不斷提高及廣泛臨床應用，使更多的異位妊娠得到早期診斷，從而有機會選擇保守治療的患者人數顯著增加，為探討更有效的治療異位妊娠的藥物療法及保守治療失敗可能的相關因素以幫助選擇恰當的病例保守治療，提高治療的成功率。我們對甲氨蝶呤及甲氨蝶呤配伍米非司酮治療異位妊娠的有效性和安全性及治療失敗的危險因素進行了比較分析。

資料與方法

一般資料:選擇2010～2012年在山西臨汾市人民醫院確診為異位妊娠，知情同意，住院選擇保守治療的患者82例，年齡19～45歲，平均(27.3±6.2)歲。停經33～60天，平均(44.6±12.3)天。保守治療患者入選標準:①無活動性腹腔內出血表現;②陰道彩超附件區包塊直徑≤5cm，無心血管搏動;③血β－HCG＜5000IU/L;④肝腎功正常，血常規WBC≥4.0×109/L。將患者按入院時間隨機分為研究組、對照組，各41例。二組患者年齡、停經時間、盆腔包塊及血β－HCG值比較差異無統計學意義，其中2例血β－HCG 5000～8000IU/L，1例包塊直徑6cm，堅持要求保守治療。

方法:對照組41例患者接受甲氨蝶呤50mg/m2單次肌肉注射，研究組采用上述甲氨蝶呤肌肉注射同時口服米非司酮片50mg，2次/日×3天，用藥后4～7天復查血HCG及盆腔B超。

保守治療結果判定標準:復查血β－HCG下降＞15%，有效，繼續觀察;若下降＜15%或仍上升則補充給予相同治療一次。成功標準:①治療過程中無活動性腹腔內出血，無休克征象;②臨床癥狀消失;③血β－HCG＜100IU/L;④附件包塊直徑＜3cm。符合上述三項即為成功。失敗標準:①腹腔內出血加重，急腹癥;②血β－HCG不降或升高;③B超提示附件包塊持續增大。符合以上之一的即為失敗。

盆腔彩超 CDFI評分［1］:所有保守治療患者均行CDFI評分，評分標準見表1。

表1 CDFI評分表

統計方法:采用SPSS13.0統計軟件處理，計數資料采用X2檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

結 果

兩組療效比較:對照組41例，成功26例，失敗15例;研究組41例，成功35例，失敗6例，見表2。兩組比較，成功率差異有統計學意義(P＜0.01)，研究組成功率顯著高于對照組。

表2 兩組宮外孕療效結果

不同CDFI評分患者保守治療成功率比較:兩組CDFI評分差異無統計學意義。CDFI評分9分以下保守治療成功率顯著高于10分以上(P ＜0.01)，見表3。

表3 CDFI評分與保守治療結果觀察

討 論

受精卵在宮腔以外的部位著床發育，稱為異位妊娠，發病率約1%，是孕產婦的主要死亡原因之一。以輸卵管妊娠最為常見，占95%左右［2］。人工流產，藥物流產是育齡婦女避孕失敗后的常用補救措施。有研究報道，有流產史的婦女異位妊娠發生率為無流產史婦女的13倍，且隨流產次數增多而增高［3］。現已知沙眼衣原體和淋病奈瑟菌所導致的盆腔感染與異位妊娠發生密切相關［4］，另外，輔助生育技術(ART)，輔助生育者異位妊娠發生率明顯高于自然受孕者［5］。孕酮類避孕藥一旦避孕失敗，6% ～10%的妊娠者最終會發展為異位妊娠［6］。還有，宮內節育器及年齡的增長等均使異位妊娠發生率上升。相當一部分宮外孕患者未生育或有再生育要求而要求進行保守治療。

MTX為葉酸類抗代謝藥，與二氫葉酸還原酶有高度親和力，以競爭方式與之結合，使其失去活性，阻斷二氫葉酸轉化為具有生物活性的四氫葉酸，導致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾DNA、RNA和蛋白質的合成，抑制胚胎滋養細胞增生，使胚胎壞死脫落。MTX肌肉注射后1h，血藥濃度達到峰值。常見不良反應為口腔潰瘍、消化道癥狀、皮疹、肝腎功能損害等，骨髓抑制少見，為嚴重不良反應。

米非司酮是炔諾酮衍生物，是受體水平抗孕激素藥，與孕酮競爭受體，使依賴黃體維持的妊娠終止，從而使蛻膜和絨毛組織發生變性、水腫、出血、壞死引起蛻膜與絨毛膜分離。另外米非司酮還可抑制滋養細胞增殖，促進滋養細胞凋亡，促進LH降低，黃體溶解，繼而導致依賴孕酮發育的胚胎死亡，并刺激內源性前列腺素釋放，進而增強子宮肌層活動及宮頸成熟。一般以為米非司酮副作用和并發癥相對較少，可有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力及心肝腎等影響，對生殖系統及再妊娠的內分泌影響還未見報道。常規藥物流產劑量治療異位妊娠是不夠的，大劑量應用米非司酮必須考慮其抗糖皮質激素效應。與MTX聯合應用殺胚則無須大劑量應用米非司酮。

國內外文獻報道MTX和米非司酮兩藥合用有優勢互補作用，增強殺胚作用，提高保守治療成功率，本研究顯示，MTX與米非司酮聯合治療宮外孕成功率82.9%，明顯高于采用MTX組(63.4%)，差異有統計學意義，不良反應無增加，患者易于接受。同時我們觀察到CDFI評分4～9分保守治療成功率顯著高于評分大于10分者，這可以幫助我們在治療前對患者做一個較恰當的預后評估，幫助患者選擇較恰當的治療方法。對于血β－HCG較高，CDFI評分大于10分的患者，告知保守治療期間隨時可能發生宮外孕破裂，腹腔內出血等，治療期間注意減少活動，保持大便通暢，并注意生命體征變化，同時查血型，做好術前準備工作。

綜上所述，對于要求保守治療的宮外孕患者且具備保守治療指征者，MTX聯合米非司酮治療的效果確切，副作用小，值得推廣。

1 苗輝.未破裂型宮外孕保守治療適應癥的研究［J］.中國婦幼保健，2010，25(6):762 －763.

2 樂杰.婦產科學［M］.第7版，北京:人民衛生出版社，2008.

3 梁家智，蒲杰，鄭殊娟，等.異位妊娠危險因素的分析［J］.華西醫學，2008，23(5):1017.

4 徐虹，林俊，吳瑞瑾.異位妊娠相關的高危因素［J］.國際婦產科學雜志，2009，36(5):394 －397.

5 喬杰，王麗娜.輔助生殖技術中異位妊娠的特點及處理［J］.現代婦產科進展，2008，17(6):403 －404.

6 李暉瑩，袁永玲，程利南.異位妊娠與左炔諾孕酮緊急避孕藥關系的研究［J］.中華醫學雜志，2011，91(15):1078 －1079.