剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠臨床治療分析

姚志紅

岳陽市婦幼保健院 湖南岳陽 414000

剖宮產術后發生子宮瘢痕妊娠娠(cesarean scar pregnancy，CSP)［1］，是剖宮產術后的遠期并發癥之一，應妥善處理，處理不當會使患者因大出血或子宮破裂而切除子宮，嚴重者危及生命。因此，CSP的早診早治尤其重要［2］。本文回顧性分析了2010年6月－2012年7月我院婦產科收治40例CSP患者的臨床資料，旨在針對患者不同臨床表現，尋找安全有效的治療方案，提高CSP治療水平。現報道如下。

資料與方法

一般資料:40例CSP患者的臨床資料。患者年齡20－45歲，平均28.7歲，孕次2－5次，平均2.9次。均有剖宮產史，剖宮產手術切口為子宮下端橫切口;本次懷孕距上次剖宮產術7個月－11年，平均4.8年。

臨床表現:①主要癥狀:40例患者有停經史，停經時間在37－58天，平均時間為42.4±6天，其中26例患者因停經后不規則少量陰道流血，12例因人工流產術后陰道流出血多，2例因藥物流產后陰道大出血。查體可見子宮增大，伴有不同程度的壓痛。②輔助檢查:血β－HCG值增高，檢測值在510－6753IU/L之間，平均值為31247.6±265.6IU/L。陰道B超或彩超檢查確診。

治療方法:針對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的治療，現在還沒有統一的標準，多主張保留患者的生育功能，采用多種技術聯合應用保守治療。我院采用的治療方案主要有:①氨甲喋呤(MTX)殺胚法:此治療方法主要適用于病情穩定、孕周小于8周，孕囊較小的患者，且陰道出血量少，給予50mgMTX肌肉注射，2次/日，連用3天，同時給予抗感染和止血治療。4例患者在用藥后出現肝轉氨酶升高，則給予保肝治療。治療過程中隨時注意患者的陰道出血量及血β－HCG水平，隨訪1個月左右，患者復查超聲檢查子宮前壁回聲均勻、陰道流血停止、血β－HCG水平下降至正常，可痊愈出院。②MTX加B超下清宮:當患者藥物治療之后，超聲檢查仍見回聲團，則在血β－HCG水平下降至接近正常時給予陰道B超下清宮治療。③MTX+子宮動脈栓塞(UAE)+B超監護下清宮:若患者陰道出血比較多，則給予介入治療。在雙側子宮動脈內注入氨甲蝶呤40mg，等出血停止、血β－HCG接近正常值之后，給予B超監護下清宮治療。④手術治療:對于停經時間較長、胎盤植入范圍較廣、大出血難以控制的患者，病情已經嚴重危及生命，則給予手術治療，切除局部病灶或切除子宮。由于子宮切除術會使患者喪失生育能力，適用于沒有生育要求的患者或在大出血的緊急情況。

治療效評價:①治愈:臨床癥狀、體征消失，B超提示子宮下段切口處包塊消失，無內出血現象，血β－HCG降至正常。②無效:臨床癥狀和體征加重，B超示原始妊娠囊仍存在，血β－HCG持續增高或仍處于較高水平。

結 果

14例患者給予藥物保守治療后，血β－HCG水平恢復正常，恢復正常時間(21.0±6.0)d，陰道流血停止，瘢痕處回聲團消失;12例患者經藥物治療后瘢痕回聲團仍存在，給予B超監護下清宮治療，經觀察陰道流血停止且瘢痕處回聲團消失，清宮術后復查β－HCG，恢復正常時間(17.0±3.5)d;12例患者因孕周較長、陰道出血量大，給予藥物治療加子宮動脈栓塞加B超監護下清宮術，經治療患者清宮術后復查β－HCG，恢復正常時間(12.0±3.5)d，無其它異常治愈出院;2例患者因誤診為宮內早孕人工流產術后清宮不全，導致陰道大出血，有引發DIC的危險，又因患者已正常育有子女，年齡較大，無生育要求，給予子宮切除術，清宮術后復查β－HCG，恢復正常時間(12－18)d。使用MTX治療的患者中，有6例肝功損傷，給予2周左右的保肝治療，恢復正常。治療結果及方法匯總，見表1。

表1 CSP的治療方法及效果

討 論

CSP的發病原因及機制目前仍不明確，大多數專家認為與剖宮產術后瘢痕局部解剖或局部生化因子的改變有關，也有可能與孕卵游走過快或發育遲緩降至子宮峽部著床有關。目前普遍認為，本病的病因可能是由于各種手術操作所致的子宮內膜損傷，如剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡甚至手取胎盤術［3］。

關于CSP治療方法是選擇保守治療還是手術方法并不統一，主要藥物有MTX。MTX是一種很有效的葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶，抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，能使滋養細胞死亡，使絨毛變性壞死從而導致胚胎死亡［4］。UAE是一種介入治療手段，經股動脈行單側或雙側子宮動脈栓塞，栓塞后半個月左右血栓開始吸收，3個月之后完全吸收。UAE治療CSP具有明顯的優勢:①動脈栓塞致胚胎局部缺氧、缺血、藥物濃度增高，有利于胚胎的萎縮及壞死。②提高宮頸局部的血藥濃度，有效殺死胚胎組織，使胚胎組織變性壞死或自然脫落，從而消除胚胎。③可使大出血迅速有效地得到控制，減少清宮術中和術后大出血的幾率，提高保守治療的成功率。且病灶清除后，血β－HCG下降快，月經復潮所需時間短。④栓塞劑吸收后子宮動脈能再通，保留了生育功能。對于急診CSP大出血，又無子宮動脈栓塞條件的患者，惟一選擇就是手術直接止血和切除病灶。

目前對CSP的治療還沒有統一的標準，但其宗旨是禁止盲目刮宮。常用的治療方法有藥物殺胚治療、子宮動脈栓塞、病灶切除和子宮切除術等，可根據患者的病情、陰道流血情況、孕周長短等多方面因素選擇合適的治療方式，制定合適的治療方案。

1 張英.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2010，45(9):664 －668.

2 陳勇霞，劉穎，肖倩琨，梁爽爽.不同方法治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的效果［J］.實用醫學雜志，2012，28(14):2412 －1413.

3 胡文東.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠10例診治分析［J］.北華大學學報(自然科學版)，2010，11(6):542 －544.

4 李鳴輝，楊婧.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠20例臨床分析［J］.醫學信息，2011，11(6):2322 －2323.