不良事件上報制度在婦保所風險管理中的運用與探索

吳海霞

江蘇省南京市浦口區婦保所 210000

根據WH0數據資料顯示，住院患者中大約3.7% －16.6%曾經發生醫療不良事件，其中約35%－50%的不良事件被研究者認為應該可以通過系統的介入加以避免［1］。但迄今為止，我國醫療安全不良事件報告系統尚未健全，多數醫院都沒有醫療護理差錯的強制性報告系統，嚴重的醫療護理事故必須上報，但針對一些并未或輕微引起患者損傷的差錯，醫護人員可能會因為擔心受到懲罰而采取隱瞞態度，這樣不僅無法避免差錯的再次發生，而且可能會為更嚴重的安全事故發生埋下隱患［2］。為增強護醫務人員安全意識，提高醫療保健服務質量，我所自2010年起積極探索建立不良事件報告體系，現將工作情況總結如下。

建立不良事件報告機制，夯實有效風險管理的基礎

建立風險管理委員會，負責分析全所醫療安全形勢及問題，指導各科識別安全隱患，討論各科上報的不良事件原因及整改措施，對不良事件進行風險管理干預。同時科室組成風險管理小組，負責收集本科醫療工作中現存的和潛在的風險信息，在全科會議上提交討論。

建立不良事件報告制度、不良事件定性分類標準、不良事件處理流程、不良事件的應急預案和過失行為處理程序。通過制度積極鼓勵醫務主動報告不良事件，體現對質量的改進而非對個人的處罰，讓每個成員及時分享到經驗教訓。對于沒有引起傷害后果而主動上報的差錯，可免除當事人的處罰，對于犯錯后因及時上報而得以避免不良后果的當事人，甚至還應給予表揚［3］。相反不按規定報告，故意隱瞞，事后發現時，將按情節輕重給予相應的處罰。事實表明在非懲罰的環境下，員工更樂于指出系統的缺陷，報告各類不良事件和安全方面的隱患。

加強培訓，增強醫務人員風險防范意識:醫務人員對于醫療不良事件報告有足夠的認知及正向態度是成功報告的關鍵［4］。因此我們通過科室例會、職工大會進行風險管理培訓，引導醫務人員正確的認識工作中常見的不良事件范圍、風險管理的流程、不良事件的呈報等知識，使全所職工了解風險管理的作用及目的，認識到不良事件呈報制度的重要性，使管理者轉變理念，正確認識護理風險的存在，重視風險的防范。不良事件呈報工作是風險管理的關鍵點。以前的醫療質量管理要求填寫的是差錯事故呈報表，科室一旦發生差錯，不但影響科室、個人績效考核，而且影響年終評比。以致有些科室發生差錯在科內消化，隱瞞不報，造成隱患。為消除職工顧慮，保證呈報的準確性，改變以往的呈報程序，不將不良事件呈報作為懲罰科室的硬指標，使其正確認識醫療保健行業的風險存在。

舉一反三，增強醫務人員風險事件識別和評估能力:不良事件呈報的目的是為了正確收集信息，以利進一步掌握全院不良事件的動態，制定回避風險的措施。我們設計的不良事件報告表，將風險分為四個類別:差錯類，投訴類，意外事件，紀律問題，對每件事件類別、患者資料、當事人資料、事件發生經過、事件發生后的處理過程、科室討論意見、原因分析、改進措施、實施驗證等幾個方面都要求詳細記錄。

科室發生不良事件后1周內召開1次科內會議，由全科人員共同討論本科不良事件發生的原因、整改措施及應該吸取的教訓，并查找現在工作中還潛在的其他安全隱患，分析原因并制定干預措施，列入當前的工作重點。

對各科上報不良事件進行總結，所內定期召開職工會，對每個不良事件案例進行重點講評，使每個科室的經驗教訓得以在全所范圍內傳播和學習，達到風險預警、各科共同防范目的。隨著整改措施如制度、流程、系統的改進，全院醫務人員的安全意識和應對患者安全的能力得到了提高。

持續改進，提高醫務人員風險防范的能力:持續改進質量，防患于未然是我們醫療風險管理追求的目標。后續對不良事件分析，從系統管理層面、規章制度層面、醫務人員執行層面，挖掘安全隱患，采取有效防范措施。

加強法律知識學習，警鐘長鳴。聘請有關專家進行法律知識講座，組織醫務人員認真學習《病歷書寫規范》等法律法規，通過培訓學習使醫務人員能站在法律的高度認識職業責任、權利和義務，充分認識到工作潛在的法律問題，減少醫療糾紛。把本所以往發生的不良事件及周邊單位發生的不良事件作為最好的風險素材，利用它進行風險管理教育，增強防范護理風險的意識。

加強醫患溝通，改善醫患關系。許多服務糾紛都是因缺乏理解、諒解和信任而引起的。在工作中我們要求醫務人員重視健康教育、溝通技巧，加強與病人的接觸和溝通，定期發放病人滿意度調查表，主動征求病人意見、建議，查找工作不足，針對性整改。

提高醫務人員綜合素質。業務知識缺乏，工作經驗不足，技術水平低下或不熟練，協作能力差，違反技術操作規程等，對患者的安全構成威脅。為防范此類安全隱患，我們制定了醫務人員分層次培訓計劃，對年輕的醫務人重點做好崗前培訓和教育，定期進行“三基”考試。經常開展崗位練兵、技能競賽及急救技術操作演練活動。定期考核醫務人員對核心制度、應急預案、不良事件上報流程的知曉程度，并督查落實情況。增強醫務人員遵守執行制度規范的自覺性和主動性，最終使每位職工成為風險管理的管理者和維護者、實踐者。

加強醫療安全管理，嚴加防范醫療缺陷出現。對總結出不合理的流程進行再造。對查找出規章制度上漏洞，我們不斷的完善和健全。但目前國內各家婦保所人員嚴重缺編。人力資源配備不足給病人帶來了不安全的隱患，為了改變現狀，除了加大人員配備外，我們實施彈性排班，遇到工作量大工作任務重時，科學調配人員。根據所內實際情況，制定了一套完整的監督和調控體系，抓好重點科室、重點人群、重點時間、重點設備、重點藥品五大環節的管理，對醫療保健工作實行連續、動態的質量控制。

小 結

美國等國家實踐證明，醫療差錯和不良事件報告系統能促進醫療質量和患者安全［5］。2010年我院在實施不良事件上報制度中，按照風險管理的程序，對全所上報的26例不良事件，進行分析、總結，找出現存和潛在的安全隱患，舉一防三，實施干預措施，把發生不良事件后的消極處理，變為不良事件發生前的積極預防，加強了全所人員的風險的管理，最大限度地避免同類事件的發生，有效降低了醫療保健工作缺陷的發生率，提高了服務質量，提高患者對醫務人員滿意度。不良事件報告體系鼓勵人們暴露自己的錯誤，同時向其他人發出警示，長此以往，可形成一種人人關心安全的良好的安全文化氛圍，而良好的安全文化氛圍又可使人們自覺將自己的差錯主動報告。我國醫療不良事件報告系統的建立剛剛起步，體系尚不健全，建立不良事件自愿報告系統是構建良好安全文化氛圍有效基礎。因此，在風險管理中，管理者應轉變觀念，倡導安全文化，把不良事件上報的管理制度提升到文化管理的層次，全面地保障患者安全。

1 張文嫻，崔妙玲，應燕萍.構建醫院護理差錯及不良事件報告系統的研究進展［J］.中華護理雜志，2008，43(12):1142 －1143.

2 丁力，姜安麗，葉旭春.護理安全管理新思路［J］.護理管理雜志，2006，6(11):18 －19.

3 劉義蘭，張亮，許娟，等.護理人員醫院安全文化評價的調查分析［J］.護理學雜志，2008，23(23):45 －47.

4 方良玉，王建寧，喬改紅.護理不良事件上報影響因素的調查分析［J］.護理學雜志，2010，25(10):54 －56.

5 任仲杰.美國的醫療差錯和不良事件報告系統［J］.中華醫院管理雜志，2006，22(6):425 －427.