阻生下頜第三磨牙與下前牙擁擠的關系

賈福強 何立紅

（遼寧營口市衛生學校 遼寧 營口 115000）

1 關于第三磨牙與牙列擁擠關系的爭論

1.1 第三磨牙的存在和萌出是導致牙列擁擠的原因之一：下前牙擁擠常常發生在第三磨牙萌出時，或正畸治療后下前牙擁擠復發與下頜第三磨牙的萌出同時發生，因此很多醫生認為第三磨牙的萌出會引起牙列擁擠［1］。Laskin［2］在對600多名正畸醫師和700多名口腔頜面外科醫師的問卷調查中發現，65%的醫師認為第三磨牙的存在會導致牙列擁擠。Richandson［1］對第三磨牙與下前牙擁擠進行了研究并認為下前牙的擁擠來源于后部牙齒向前的壓力。

1.2 第三磨牙的存在和萌出與牙列擁擠沒有關系：另一些學者的研究表明第三磨牙的存在和萌出與牙列擁擠之間沒有必然的聯系。Kaplan［3］將75例正畸治療患者分成三組：第一組30例，第三磨牙萌出到位建立咬合關系；第二組20例雙側第三磨牙阻生；第三組25例第三磨牙先天缺失。在治療前后以及保持10年后進行研究，數據顯示各組病例均有不同程度的下前牙擁擠復發，但三組數據間并沒有統計學差異，因此認為第三磨牙的存在不會引起前牙擁擠或導致擁擠程度加重。

2 引起下牙弓后期擁擠的其他可能性原因

2.1 牙齒鄰面缺乏生理性磨耗：牙齒有向近中移動的自然趨勢。由于人們食用的食物變得越來越精細，牙齒鄰面的生理性磨耗減少，因此前牙區會逐漸變得擁擠。隨著頜骨的生長發育，牙弓長度趨于減小。許多學者研究發現，矯治結束后牙弓長度仍有繼續縮小的趨勢，拔牙矯治的患者較非拔牙矯治的患者牙弓長度縮小更明顯。

2.2 下頜骨的后期生長：下頜骨過度向前或向后旋轉生長可引起擁擠程度的加重。當下頜向前向上旋轉，所有牙齒萌出道移向近中方向，引起下前牙區的擁擠。當下頜過度向后下旋轉，則下切牙因為與上切牙的功能關系變得舌傾，而后牙的萌出道并未導向遠中，因此前牙區出現擁擠。

2.3 骨骼型和生長型的影響：有學者認為骨骼結構和復雜的生長型與下牙弓后期擁擠的發生有關系。有研究發現與下牙弓的擁擠變化高度相關的是最初的X線頭影測量值。上述研究提示特定的骨骼型和生長型更易于發生下牙弓后期擁擠，但與之有關的各種類型的情況尚不明確。

2.4 牙合力的前方分力（ACF）：由于恒牙牙軸向近中傾斜，因此牙合力會產生向前的分力，即ACF。在牙關緊咬，夜磨牙，后牙負荷過重，咬合時間長的個體牙合力及ACF會引起牙列不齊，牙列不齊與后牙接觸的緊密度增加有關。影響后牙接觸緊密度的因素尚不明確，可能包括口周肌肉力、牙周組織力及牙合力本身。

2.5 口周軟組織的影響：口頜系統的正常發育需要內外方向的動力平衡。如果唇部壓力變大，則有可能影響下頜牙槽骨的變換，使下切牙舌傾。Subtelny和Sakuda通過比較25例正畸治療后出現擁擠的患者與另25例無擁擠的未治療者，發現所有個體都有保持尖牙間寬度不變的傾向。當擴展尖牙間寬度來維持切牙的排列時，唇部肌肉就會產生向內的壓力。隨著下頜骨生長，唇產生比舌更大的壓力，引起下切牙擁擠。此外，肌肉環境的變化也會對牙齒產生影響的。例如唇部發育不足的患者，隨著年齡增長開始注重外貌和形象，會有意識地閉合上下唇，引起口周肌壓力的增加。上述研究提示，青少年期間軟組織的改變可影響下切牙區的肌力平衡，引起后期擁擠。

2.6 牙周組織的作用：臨床觀察發現當牙齒缺失后，越隔纖維產生的力會使間隙趨于關閉［4］。牙周組織會產生持續的力，使相鄰牙齒保持緊密的接觸狀態。牙周力與其它因素協同作用，可能會導致牙列擁擠。也有人認為，隨著年齡增長或因牙周疾病的影響，使牙齒抵抗壓力的能力變小，出現后期擁擠。

2.7 牙合關系的影響：單純上牙弓的治療可以改變牙合關系，上牙弓的治療，通過改變下切牙的功能環境或引起早接觸、牙合干擾，最終導致下牙弓后期擁擠。Owman等對比安氏Ⅱ類拔上頜第一前磨牙用固定矯治器且矯治上頜的患者與未經治療兒童，發現治療組下前牙擁擠明顯增加2mm，并認為這是由于近中向的對應力通過牙齒的功能接觸傳導致下牙弓引起的。正畸治療后覆蓋減小可導致切牙接觸，使牙合力通過上切牙傳導下切牙，使之舌傾和擁擠。

另有研究表明正畸治療后下前牙擁擠的復發可能與治療后下前牙接觸點異常，過量擴大下尖牙間寬度有關。

綜上所述，下頜第三磨牙在下切牙漸進性擁擠中的作用仍存在很多爭論。現在仍沒有充分的證據支持下頜第三磨牙存在、萌出是引起下切牙漸進性擁擠的原因。相反，近年來越來越多的專家認為下頜第三磨牙的萌出不是漸進性擁擠的原因。有研究認為正畸治療后擁擠的復發與是否拔牙沒有相關性。正畸治療后擁擠復發主要取決于保持器戴用的效果，與第三磨牙無關。漸進性擁擠的發生可能與下頜骨繼續生長，牙合力的分力等因素有關。引起下牙弓后期擁擠的因素很多，因人而異。在不同的個體，似乎是許多因素以不同程度聯合作用或作用于不同的發育階段而形成的，第三磨牙與前牙擁擠很可能沒有關系。因此，在正畸病例的矯治設計中第三磨牙的處理應慎重，不要輕易地拔除第三磨牙。特別是出于預防牙列擁擠或預防擁擠復發的目的而拔除沒有臨床癥狀的阻生第三磨牙是不可取的。

［1］Richardson ME.The role of the third molar in the cause of late lower arch crowding：A review.Am J Orthod Dentofac Orthop，1989，95（1）：79

［2］Laskin DM.Evaluation of the third molar problem.J Am Dent Assoc，1971，82（4）：824

［3］Kaplan RG.Mandibular third molars and postretention crowding.Am J Orthod，1974，66（4）：411

［4］Siatowski RE.Incisor uprighting：mechanism for late secondary crowding in the anterior segments of the dental arches.Am J Orthod ，1974，66（4）：398