急診內科老年重癥心力衰竭臨床治療分析

孫喜萍

（吉林市第二人民醫院（吉林市腫瘤醫院） 吉林 吉林 132001）

心力衰竭心衰是指由于心臟排血量減少及／或不能將靜脈回心血量充分排出，引起靜脈回流受阻，導致靜脈系統瘀血及動脈系統血液灌注不足所出現的心臟循環衰竭的癥候群。其患病率隨不同地區、年齡、疾病分布而不同，然而老年重癥心力衰竭屬臨床急癥，大部分由冠狀動脈疾病、高血壓所致，這也與老年患者基礎疾病較多，免疫力低下、血管脆性增加相關［1］，在臨床有著較高的死亡率，有統計數據表明老年患者重癥心力衰竭兩年內死亡率可達30%以上，提示預后嚴重。我院針對發生重癥心力衰竭的原因不同采取差異化、綜合性的診治措施，取得了一定的療效，下面就此方法的實施與體會分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2008年1月至2010年12月發生重癥心力衰竭的老年患者36例，其中男19例，女17例，年齡60至72歲，平均66歲。冠心病引起者20例，高血壓引起者10例，其它6例。采取NYHA分級本組病例含Ⅱ級6例，Ⅲ級18例，Ⅳ級12例。所有患者經心臟彩超心功能顯示左室收縮功能減低，射血分數低于24%。

1.2 臨床概述：患者有嚴重胸悶、氣短、不能平臥、重度浮腫、少尿等情況，少數患者可出現惡性心律失常。按 NYHA分級，I級：日常生活無HF癥狀。Ⅱ級：日常生活出現HF癥狀（呼吸困難、乏力）。Ⅲ級：低于日常活動出現HF癥狀。Ⅳ級：在休息時出現HF癥狀。

1.3 治療方法

1.3.1 一般措施：迅速做病史詢問和體格檢查，同時做心電圖和心臟超聲等，保持靜脈通道開放，緊急采血化驗，判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態，測定血清肌酐、鉀、鈉離子、血漿心鈉素水平，并給予吸氧。查明有無急性心肌梗死等，做肺毛細血管楔壓檢查以掌握血液動力學變化。

1.3.2 對癥治療：肺心病者通暢呼吸道后選擇有效的肺動脈及肺小血管擴張劑減輕肺動脈高壓，可使用硝普鈉、ACE-I制劑、氧療。有急性心源性肺水腫保持血壓平穩，試用硝酸甘油、利鈉肽（hanp），使用利尿劑減輕左室充盈壓，改善肺淤血。肺炎感染、心律失常導致的心衰急性失代償，應立即去除誘因、靜注藥物。心源性休克迅速判斷是否需要采取人工呼吸、透析療法、主動脈內球囊反搏、人工心肺輔助裝置等輔助治療。

1.3.3 具體藥物應用：血管擴張劑硝普鈉以50mg溶于5%GS500ml中使用3天。應用過程中勿突然停藥，根據血壓逐漸調整用量，癥狀改善后逐漸減量，撤藥前加服ACEI制劑。硝酸異山梨酯6-9mg／h，靜滴不超過50mg，持續使用3天。洋地黃類藥物為傳統的正性肌力藥，無論左室功能異常是否，病因如何，都可減慢心室率、改善癥狀和心功能，我們使用西地蘭0.2mg靜注，使用中警惕洋地黃中毒，治療過程監測血清洋地黃濃度，有中毒時立即停用，同時補鉀，補鎂，加速洋地黃排泄。所有有癥狀的心力衰竭患者均給予利尿劑，與ACE抑制劑合用。

1.3.4 相關護理：接診后使患者呈半臥位減少心肝回心血量，有利于減輕病人肺部的郁血，減輕呼吸困難。立即吸入氧氣，給予小劑量鎮靜劑減輕焦慮、煩躁不安。

1.3.5 后期預防：改變不良生活方式，去除導致心肌損傷的誘因及控制病情進展，終生應用ACE抑制劑，宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量。

2 結果

36例重癥心力衰竭老年患者給予利尿消腫、擴血管糾正心衰等對癥綜合治療3天后，28例（77.77%）胸悶、氣短、不能平臥、重度浮腫等情況明顯改善，射血分數超66%，心功能有所改善，2例仍在治療搶救當中，另6例患者因病情嚴重死亡。

3 討論

心力衰竭的發病原因很多，急性心肌梗塞、急進型高血壓、二尖瓣狹窄，嚴重的心律失常都會引起。心衰是一個隨著年齡的發展越來越多的一個疾病，因此老年患者發病率較高，而有關數據表明，一些基礎疾病是誘發因素，心肌梗死占36%，高血壓32%，老年患者各退行性病變的伴隨，更易使發生重癥心力衰竭時加重周圍血管收縮狀態，心肌耗氧明顯增加，由于重癥心力衰竭發生后不可痊愈，如何更好的延緩病情發展，減輕癥狀，改善生活質量是治療目標所在。

我們對患者根據病因進行針對性的綜合治療，實踐中我們體會到，治療應將擴張血管、減輕前后負荷放在首位，藥物使用上，血管擴張劑硝普鈉能擴張小動脈，小靜脈，降低心臟前后負荷，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善血流動力學障礙，老年患者大多合并冠心病、高血壓，硝普鈉具有直接擴張冠狀動脈的作用，因此使用它可以使泵功能障礙逆轉，可作為重癥心衰的基礎用藥。治療時我們使用了洋地黃類藥物，由于此類藥物大多經腎臟排泄，而老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降，因此應測定血漿地高辛水平，合適的藥物劑量是洋地黃治療的關鍵。對于有肺水腫的老年患者我們還應用了利尿劑，不恰當的大量使用會導致血容量不足，減少腎小球濾過率，導致電解質紊亂，況且老年患者由于長期應用口服利尿劑，存在不同程度的利尿劑抵抗［2］。用量不足會導致液體潴留，降低ACEI反應，用量太大會出現血容量不足，低血壓，因此應根據利尿劑的藥理特點合理應用，對于NYHA分級心功能Ⅲ、Ⅳ級患者可用螺內酯10-20mg／d，但應嚴密監測腎功能、高鉀血癥。有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者可用袢利尿劑。

綜上，重癥心力衰竭患者死亡率仍然很高，對于重癥心力衰竭老年患者必須采用針對性綜合性的治療方案，這有利于疾病的救治，盡快的糾正心衰，近年來一些非藥物治療方法如細胞療法、基因治療、主動脈內氣囊反搏（IABP）、左室輔助裝置等等在重癥心力衰竭治療中開始應用，這也許是未來治療的方向，相信隨著現代醫學的發展及醫療器械功能的不斷改進，患者的心功能及生活質量將會得到進一步改善。

［1］金麗，崔東勤.老年重癥心力衰竭的治療體會［J］.中外醫學研究，2012，20：254

［2］李秋梅.老年心力衰竭的臨床治療分析［J］.中國現代藥物應用，2011，05：435