宮腔鏡對子宮肌瘤的診治的應用

何亞瓊

（湖南省長沙市中心醫院 湖南 長沙 410000）

前言

宮腔鏡技術是近代婦科領域里涌現出的一門新的學科，宮腔鏡檢查能直接檢視子宮腔內的生理與病理變化，為婦科診斷開拓了新的方法，宮腔鏡檢查是診斷宮腔內病變的金標準。宮腔鏡手術直觀、微創、保留子宮，甚至保留生育能力，使婦科手術實現了質的飛躍，已替代了部分切除子宮、切開子宮的手術。宮腔鏡手術是現代微創手術成功的典范。這一新的醫療技術顯示了婦科手術的劃時代變革，具有無限的生命力和廣闊的開發前景。

1 子宮肌瘤的癥狀

主要是粘膜下肌瘤，除長蒂粘膜下肌瘤可從宮頸管脫出或使宮口擴張，婦科檢查時可捫及發現外，一般臨床上常難以作出確切診斷。探針檢查或刮匙探查可能發現宮腔內凸凹不平。子宮造影可見充盈缺損，但小型肌瘤常被遺漏，大息肉或氣泡可被混淆，B超可發現＞2cm的粘膜下肌瘤，但可與子宮內膜息肉或增厚的子宮內膜相誤診。

1.1 宮腔鏡所見：粘膜下肌瘤的形狀多呈光滑圓球形或半球型包塊凸向宮腔，亦有形狀不規則者，可為單發或多發，肌瘤色澤呈紅色或黃白色，其表面覆蓋的內膜較 薄，有時可見分布、走行規則的血管網或粗大血管。子宮肌瘤質地比較堅硬，一般不隨膨宮液的沖擊而產生擺動。有時可見肌瘤突出于子宮腔部分的周圍移行區內膜增厚、水腫、表面呈增生過長狀態，此現象于月經中期和分泌期格外明顯，這也是子宮粘膜下肌瘤異于息肉和息肉型子宮內膜癌的特征之一。粘膜下肌瘤突出部分之頂端可因機械性磨損或感染而致表皮剝脫，形成潰瘍和出血，潰瘍面粗糙，呈紅色顆粒狀。偶爾肌瘤突出部分壓迫或擦傷對側子宮內膜，可造成粘連。內突型壁間肌瘤宮腔鏡檢查可顯示宮腔變形、不規則或雙側子宮角及輸卵管開口位置不對稱。若壁間肌瘤并不影響子宮腔的形態，則無論肌瘤的大小、數目和部位如何，宮腔鏡檢查將無任何異常可見。

1.2 治療：對脫出于子宮口外的粘膜下肌瘤，瘤蒂較細長，附著于宮頸管或子宮峽部者，可經宮腔鏡確定瘤蒂位置后，用長彎血管鉗挾持予以切除，瘤蒂殘端可用粗絲線結扎或縫扎止血。若瘤蒂較細，位置在子宮腔下半部的粘膜下肌瘤，可在宮腔鏡直視下試用微型剪刀或金屬套圈切割器將其切除；凡體積較大瘤蒂較寬和位置在子宮腔內上半部的粘膜下肌瘤，則需用電切割器切碎取出。

2 麻醉方面

2.1 局部麻醉：子宮疼痛的傳入是從宮頸經第2、3、和4骶神經根進入脊髓?？尚袑m頸旁阻滯麻醉和宮內膜局部麻醉。有時也可出現瞬時心動過緩，收縮壓升高和顏面蒼白。故應有心電及血壓監護。對精神緊張者可加鎮靜劑。

2.2 靜脈復合麻醉：選擇氯胺酮、七氟醚、異丙酚等靜脈麻醉劑經靜脈注入，通過血液循環作用于中樞神經系統而產生全身麻醉，具有誘導迅速，對呼吸道無刺激、病人舒適等優點。但肌松差，不適合宮腔過于窄小或估計手術時間較長者。高血壓癥及青光眼為禁忌癥。

2.3 硬膜外麻醉：有靜脈麻醉禁忌或手術較為復雜者選用，麻醉作用可靠，肌肉松弛滿意，連續硬膜外麻醉時間可任意延長。手術可在一小時內完成者，單次硬膜外麻醉即可。

2.4 全身麻醉：靜脈司可林誘導氣管插管緊閉循環吸入麻醉，其優點為氣道保持通暢，供氧充足，全麻藥靜脈滴入，可控制滴速，并可加入肌松劑，麻醉滿意，心電及血氧飽和度均在監護范圍，相對安全。過度肥胖及疝氣患者不宜選用。

3 手術適應證

3.1 有蒂和無蒂的粘膜下肌瘤。

3.2 內突壁間肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5mm。

3.3 肌瘤直徑≤5cm。

4 圍手術期準備

4.1 手術必須在月經周期的前半期進行可減少術中出血。

4.2 服達那唑每日600mg 3周以上或注射GnRH-a 2～3個月，以縮小肌瘤體積。

5 手術步驟

5.1 有蒂粘膜下肌瘤：體積小者可用電切環切斷瘤蒂，然后將瘤體挾出。體積大者應先切除肌瘤組織，使肌瘤體積縮小，然后再切斷瘤蒂挾出。切割前先電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管。

5.2 無蒂粘膜下肌瘤：需B超和（或）腹腔鏡監護，切除腔內部分肌瘤技術同上，切除肌壁內部分肌瘤，應自包膜內完全切除，殘留在肌層內的肌瘤組織可壞死而消融，或因宮縮而排入宮腔，后者需行第二次切除。以上技術只適用于埋藏在肌層部分＜50%者，若＞50%需邊切邊用縮宮素，將肌瘤擠入宮腔，便于切除，并常需再次手術。

5.3 內突壁間肌瘤：手術常需分期進行，第一步為開窗，用針狀電極劃開被覆肌瘤表面的肌肉組織，形成窗口。若肌瘤向宮腔內突出，即進行第二步：切割，技術同上；若肌瘤保持原位不動，則停止手術，選用GnRH-a、內美通或達那唑2～3個月，再行第二次切除。

6 術中可能遇到的問題及處理

6.1 術中出血多，視野不清：若宮腔被肌瘤充塞，致手術腔隙甚小時，不宜用縮宮素，可調節灌流液的入水壓高于動脈壓，并加大流速，仍不能克服時，出水管連接負壓吸引器造成負壓，加速灌流液循環，同時加快手術速度，大部分肌瘤切除后，子宮收縮，出血自然減少。

6.2 無蒂粘膜下肌瘤完全切除后子宮收縮，瘤腔閉合，殘留的肌瘤包膜呈灰白色絮狀在宮腔中漂浮，以后會自然消融，不必強制切除。

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