尿流率對前列腺增生癥治療決策的新價值

高宏飛 王東文

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科030001

前列腺增生癥(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是困擾老年男性的常見下尿路疾病［1］。研究表明，大約10% ～40%的TURP手術(shù)術(shù)后療效不佳，其中的主要原因是逼尿肌收縮力弱，這是臨床上亟待解決的難題［2］。由于BPH會導(dǎo)致逼尿肌收縮功能受損，因此，保護(hù)逼尿肌收縮功能是BPH治療的主要目標(biāo)。目前，臨床工作中暫時以有創(chuàng)檢查"壓力－流率測定"來判斷BPH所產(chǎn)生的排尿阻力，即通過對最大自由尿流率(Qmax)及其對應(yīng)的逼尿肌壓力(Pdet.Qmax)進(jìn)行運(yùn)算，從而計算出排尿阻力。所用公式為:AG 數(shù)值 =Pdet.Qmax －2Qmax［3］，理論依據(jù)為:功能正常的逼尿肌收縮力會隨排尿阻力增加而升高。然而，這種情況只出現(xiàn)在代償期，進(jìn)入失代償期后，逼尿肌的收縮力表現(xiàn)為隨排尿阻力增加而減小。因此，這種診斷方法具有明顯的局限性。膀胱排尿功能的好壞是由膀胱內(nèi)壓力差來決定的，最大自由尿流率是膀胱排尿功能的實(shí)際結(jié)果，能夠客觀反映排尿期膀胱內(nèi)壓力差大小，因此是反映膀胱排尿功能好壞的客觀指標(biāo)。自2012年3月至2012年9月，我院利用測定最大自由尿流率的方法對BPH進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

病例資料:從2012年3月至2012年9月我院收治的BPH患者中隨機(jī)選出50例作為BPH患者組，年齡50～70歲(57.1±4.9)歲。另選25例同齡男性無BPH的健康體檢者作為正常對照組，年齡50～70歲(56.5±5.1)歲。全部受試者均無神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患，無尿道狹窄及泌尿系感染，無手術(shù)及外傷史。

檢查方法:分別對兩組受試者進(jìn)行尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能、血PSA、前列腺癥狀評分(I－PSS)、直腸指檢、泌尿系B超、排尿量和最大自由尿流率測定等相關(guān)檢查，依據(jù)B超檢查結(jié)果確定患者有無BPH及排尿前膀胱充盈量。利用最大自由尿流率量來評估BPH對于膀胱排尿功能的損害程度。

統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。

結(jié) 果

兩組受試者之間，年齡和排尿前膀胱充盈量無顯著性差異。化驗(yàn)檢查尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能、血PSA均在正常范圍之內(nèi)。正常對照組前列腺癥狀評分(I－PSS)均為0;直腸指檢未及異常;泌尿系B超提示前列腺體積大小正常，不存在BPH。BPH患者組的前列腺癥狀評分(I－PSS)均大于7;直腸指檢提示前列腺體積增大，存在BPH;泌尿系B超提示前列腺體積增大，符合BPH診斷。

經(jīng)秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示:在BPH患者組中，最大自由尿流率量的中位數(shù)為7ml/s，而在正常對照組中，最大自由尿流率量的中位數(shù)為 22ml/s，u= －6.51，P ＜0.01，兩組人群最大自由尿流率量之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這就表明，與正常對照組相比，BPH患者組的最大自由尿流率量顯著減低。數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組人群最大自由尿流率數(shù)據(jù)比較(ml/s)

討 論

BPH是老年男性的常見病，男性從40歲就開始出現(xiàn)前列腺增生，80歲以上約90%左右存在前列腺增生的組織學(xué)證據(jù)［4］。BPH會損害膀胱排尿功能，最終導(dǎo)致膀胱的逼尿肌細(xì)胞、細(xì)胞外間質(zhì)、移行上皮細(xì)胞、毛細(xì)血管床、末梢神經(jīng)纖維分布以及膀胱容量重量發(fā)生一系列的改變，這種形態(tài)結(jié)構(gòu)上的改變可以被稱為膀胱重構(gòu)(Bladder remodeling)。在BPH早期，逼尿肌呈代償性改變，表現(xiàn)為增生肥大，收縮力隨排尿阻力增加而增強(qiáng)，能夠完全克服排尿阻力以維持膀胱的排尿功能。但是，在晚期，逼尿肌呈失代償性改變，表現(xiàn)為萎縮纖維化，收縮力隨排尿阻力增加而減弱，不能完全克服排尿阻力，膀胱排尿功能逐漸減退。因此，隨著BPH病程進(jìn)展，逼尿肌功能狀態(tài)演變的規(guī)律是，由代償逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥敚湛s力由增強(qiáng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闇p弱。

由于BPH損害膀胱排尿功能的根源在于壓迫尿道，因此是否壓迫尿道是決定BPH是否需要接受治療的依據(jù)。大體積前列腺若不壓迫尿道則不會損害膀胱排尿功能，小體積前列腺若壓迫尿道則仍會損害膀胱排尿功能，所以前列腺的體積大小本身并不是決定是否需要治療的關(guān)鍵因素。BPH的治療目的關(guān)鍵在于解除對于尿道的壓迫以保護(hù)膀胱的排尿功能。因此，BPH的治療決策取決于尿道受壓程度，而不是前列腺體積。

膀胱的排尿功能是由膀胱內(nèi)壓力差決定的［5］。膀胱內(nèi)壓力差等于排尿動力減去排尿阻力所得到的差值，是決定膀胱排尿功能好壞的關(guān)鍵因素。若膀胱內(nèi)壓力差大于0，則進(jìn)行排尿;等于0則停止排尿，小于0則進(jìn)入儲尿期。單獨(dú)的排尿動力或排尿阻力都不能決定膀胱排尿功能好壞，只有反映兩者綜合關(guān)系的膀胱內(nèi)壓力差才能決定膀胱的排尿功能好壞。BPH壓迫尿道會使排尿阻力增加，導(dǎo)致排尿期膀胱內(nèi)壓力差降低，從而使膀胱排尿功能受到損害。

最大自由尿流率是膀胱排尿功能好壞的客觀表現(xiàn)。膀胱內(nèi)壓力差與最大自由尿流率具有正相關(guān)關(guān)系［6］。膀胱內(nèi)壓力差越大則排尿效率越高，排尿所耗費(fèi)的時間就越短，最大自由尿流率就越大。反之，膀胱內(nèi)壓力差越小則排尿效率越低，排尿所耗費(fèi)的時間就越長，最大自由尿流率就越小。因此，最大自由尿流率量不僅能夠客觀反映排尿期膀胱內(nèi)壓力差的大小，而且也是評價膀胱排尿功能受損嚴(yán)重程度及治療效果的重要指標(biāo)。臨床上在進(jìn)行BPH治療決策時，根據(jù)最大自由尿流率減低的程度來選擇治療時機(jī)和治療方案是一種正確的思路。治療目標(biāo)就是增大膀胱內(nèi)壓力差，使之盡可能恢復(fù)并維持在正常水平。

正如心內(nèi)科利用測量血壓來評估心臟功能一樣［7］，測量尿流率也是客觀評估膀胱排尿功能的良好指標(biāo)。臨床針對心臟功能減退的治療原則是"強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管"［8］，同理，針對膀胱排尿功能減退的治療原則可以歸納為"降阻、增壓、不憋尿"。"降阻"就是降低排尿阻力以減小膀胱的后負(fù)荷，"增壓"就是增加排尿動力以促進(jìn)排出，"不憋尿"就是防止膀胱過度充盈以減小膀胱的前負(fù)荷。就目前的治療現(xiàn)狀來看，"降阻"是增加膀胱內(nèi)壓力差的主要治療措施，也是治療BPH所致膀胱排尿功能減退的主要方法。

綜上所述，治療BPH的主要目標(biāo)是保護(hù)膀胱的排尿功能，依據(jù)尿流率來選擇治療時機(jī)和治療方案是治療決策的關(guān)鍵。BPH的治療目標(biāo)不是縮小前列腺自身的體積，而是解除對尿道的壓迫以降低排尿阻力，從而恢復(fù)并維持排尿期正常的膀胱內(nèi)壓力差。"維持膀胱內(nèi)壓力差"可以英譯為"Bladder pressure－difference holding"，縮寫為"BPH"。巧合的是，這個縮寫與前列腺增生癥的英文縮寫B(tài)PH完全一樣，這就為"BPH"縮寫又增加了一個新的概念。因此，利用BPH for"BPH"這句英文，就可以歸納出"前列腺增生癥的治療目的就是維持膀胱內(nèi)壓力差"這一核心治療理念。

1 Poulsen AL，Schou J，Puggaard L，et al.Prostatic enlargement，symptomatology and pressure/flow evaluation:interrelations in patients with symptomatic BPH［J］.Scand J Urol Nephrol Suppl，1994，157:67 － 73.

2 Soliman SA，Wadie BS，Ibrahim el－ HE，et al.Rotoresection versus transurethral resection of the prostate:short－term evaluation of a prospective randomized study［J］.JUrol，2007，Mar，177(3):1036 －1039.

3 Parsons BA，Bright E，Shaban AM，et al.The role of invasive and non －invasive urodynamics in male voiding lower urinary tract symptoms［J］.World J Urol，2011，Apr，29(2):191 － 197.

4 Roberts RO，Jacobsen SJ，Jacobson DJ，et al.Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community based cohort［J］.J Urol，2000，Jan，163(1):107 －113.

5 de Zeeuw S，van Mastrigt R.Increased postvoid residual volume after measuring the isovolumetric bladder pressure using the noninvasive condom catheter method［J］.BJU Int，2007，Dec，100(6):1293 －1297.

6 Van Venrooij GE，Eckhardt MD，Boon TA.Data from frequency－volume charts versusmaximum free flow rate，residual volume，and voiding cystometric estimated urethral obstruction grade and detrusor contractility grade in men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia［J］.Neurourol Urodyn，2002，21(5):450 －456.

7 Frey N，Katus HA，Olson EN，et al.Hypertrophy of the heart:a new therapeutic target［J］.Circulation，2004，Apr，6，109(13):1580 －1589.

8 Norton GR，Woodiwiss AJ，Gaasch WH，et al.Heart failure in pressure overload hypertrophy.The relative roles of ventricular remodeling and myocardial dysfunction［J］.J Am Coll Cardiol，2002，F(xiàn)eb，20，39(4):664－671.