改良減張縫合技術在重度顱腦損傷治療中的應用

龔萬新

顱腦外傷[1]是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，因病情復雜、變化快，易引起不良后果，部分患者需手術治療。隨著我國現代化工業的不斷發展，顱腦損傷患者每年呈逐漸上升的趨勢。重度顱腦損傷是指昏迷時間＞1h或持續昏迷，伴生命體征紊亂，顱腦螺旋CT檢查提示：有出血或水腫或腦干區低密度影像。據國外臨床研究表明，在重度顱腦損傷治療中行標準外傷大骨瓣手術能夠有效降低死亡率，減少并發癥，臨床療效顯著。現我院將標準外傷大骨瓣手術與改良減張縫合技術聯合治療重度顱腦損傷，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月-2012年8月修水縣第一人民醫院收治的72例重型顱腦損傷患者，隨機分為兩組。對照組36例（男28例，女8例），年齡15～75歲，平均(39.3±10.5)歲；觀察組 36例（男 27例，女 9例），年齡 17～72歲，平均(37.5±11.4)歲。所有患者手術前均進行影像學檢查(CT掃描)：腦挫裂傷和腦內血腫10例，硬膜外和硬膜下出血54例，顱腦損傷、顱腦骨折8例。兩組患者在年齡、性別、病理診斷方面均無顯著差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 意識及瞳孔變化 對照組術前雙瞳散大22例，單瞳散大12例，雙瞳正常2例；觀察組雙瞳散大23例，單瞳散大11例，雙瞳正常2例。意識變化按照格拉斯哥昏迷評分(GCS)，其中GCS3～5分對照組25例，觀察組24例；GCS6～8分對照組11例，觀察組13例。

1.3 方法 參照美國臨床常用的急性顱內血腫清除手術[2]，即標準外傷大骨瓣開顱術(Standard Large Trauma Craniotomy)，并達到下列手術要求：（1）清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內血腫；（2）清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區壞死腦組織；（3）控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血；（4）控制顱前窩、顱中窩顱底出血；（5）修補撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，結果采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較 術后觀察組恢復良好18例，致殘14例(植物生存1例，中殘8例，重殘5例)，死亡4例；對照組恢復良好11例，致殘16例(植物生存2例，中殘10例，重殘4例)，死亡9例。兩組患者術后恢復情況存在顯著差異，具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較 術后觀察組3例局部硬膜下積液，經對癥治療后得以好轉；4例腦水腫顱內壓升高，其中2例死亡。對照組3例硬膜下積液，4例局部皮下積液，經對癥治療后得以好轉；1例由于嚴重腦積水，經腦室腹腔分流術治愈。

3 討論

顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變。原發性腦損傷[3]主要是神經組織和腦血管的損傷，表現為神經纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經細胞功能障礙甚至細胞的死亡。繼發性腦損傷包括腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內壓升高等。重型顱腦損傷是神經外科中最常見的一種病，死亡率很高，常因嚴重腦挫裂傷并發腦疝，使得腦干受損從而導致中樞衰竭引起死亡。手術治療選擇恰當的開顱時機和手術方式，及時清除血腫減壓、止血，防止顱內高壓進一步惡化是治療顱內出血的關鍵。目前，為有效降低行標準大骨瓣減壓術后的并發癥發生率，越來越多的科學研究表明減張縫合技術是首要選擇[4-5]。

在行標準大骨瓣減壓術時我院主張盡可能縫合硬腦膜。主要理由：（1）防止術后硬腦膜外滲血進入蛛網膜下腔；（2）減少術后腦脊液漏和腦脊液切口漏；（3）減少術后硬腦膜下腦內感染；（4）減少術后大腦皮層與皮下組織的粘連。由此可以發現，采用減張縫合技術能夠有效解決在行標準大骨瓣減壓術時遺留的問題。在重度顱腦損傷治療中采用改良減張縫合術可以取得良好的效果，同時對術后產生的并發癥應給予高度重視，盡可能降低死亡率。

[1]周祥，原富強，袁國艷，等.標準大骨瓣減壓術在重度顱腦損傷救治中的臨床應用[J].中國民康醫學，2010，22(3)：270-271.

[2]趙德強，康凱.改良硬腦膜減張縫合技術在大骨瓣減壓術中的應用體會[J].中國現代藥物應用，2011，5(1)：28-29.

[3]譚永康，許曉波，施小龍，等.標準大骨瓣開顱減壓術在治療重型顱腦損傷并發腦疝中的應用[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2011，24(2)：114-116.

[4]楊生，李文華，朱燦偉.標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷114 例臨床分析[J].云南醫藥，2010，31(1)：90-91.

[5]陳瓏.標準大骨瓣開顱減壓術在治療顱腦損傷中的療效觀察[J].當代醫學，2013，19（8）：70.