產(chǎn)后出血的原因、治療和預(yù)防

張啟菊

（湖北省宜昌市夷陵區(qū)龍泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院 湖北 宜昌 443112）

胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過(guò)500ml為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，在我國(guó)居孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，產(chǎn)后出血的預(yù)后隨失血量、失血速度與孕產(chǎn)婦的體質(zhì)不同而異，短時(shí)間內(nèi)大量失血可導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者可危及生命，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退—席漢氏綜合征，因此應(yīng)該特別重視產(chǎn)后出血的防治和護(hù)理，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生從而達(dá)到降低孕產(chǎn)婦死亡的目的。

1 產(chǎn)后出血的原因

1.1 子宮收縮乏力：是產(chǎn)后出血的最主要的原因，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%，造成子宮收縮乏力可以是孕產(chǎn)婦的全身因素，也可以是子宮的局部因素所致。

1.1.1 全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或難產(chǎn)，造成產(chǎn)婦體力衰竭；臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)婦合并急慢性的全身性疾病。

1.1.2 局部因素：（1）子宮過(guò)度膨脹，如多胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多等使子宮肌纖維過(guò)度伸展失去彈性。（2）子宮肌水腫，如妊娠高血壓綜合征或嚴(yán)重貧血。（3）子宮肌纖維發(fā)育不良，如妊娠合并子宮肌瘤或子宮畸形，影響子宮肌正常收縮。（4）胎盤(pán)早剝以及前置胎盤(pán)均可引起產(chǎn)后出血。

1.2 胎盤(pán)因素：胎盤(pán)因素所致產(chǎn)后出血的類(lèi)型有：胎盤(pán)剝離不全，胎盤(pán)剝離后滯留，胎盤(pán)嵌頓，胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)和（或）胎膜殘留。以上各種原因均可影響子宮正常收縮而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

1.3 軟產(chǎn)道裂傷：軟產(chǎn)道裂傷常見(jiàn)于會(huì)陰、陰道、子宮頸裂傷，嚴(yán)重者可形成生殖道血腫而導(dǎo)致大量出血。

1.4 凝血功能障礙：包括兩種情況，一是妊娠合并凝血功能障礙性疾病：如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等。二是妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙：如重度妊高征、重型胎盤(pán)早剝、羊水栓塞等均可影響凝血功能，導(dǎo)致難以控制的產(chǎn)后大量出血。

2 產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀：產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血量過(guò)多。產(chǎn)婦面色蒼白、濕冷，主訴口渴、心慌、頭暈，嚴(yán)重者表情淡漠，呼吸急促，甚至煩躁不安，很快轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)。軟產(chǎn)道裂傷造成陰道壁血腫的產(chǎn)婦會(huì)有尿頻或肛門(mén)墜脹感，排尿疼痛。

2.2 體征：血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，子宮收縮乏力出血者，子宮輪廓不清，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟。血液積于子宮腔者，子宮底升高，按摩子宮擠壓子宮底部刺激宮縮，可促使積血排出。軟產(chǎn)道裂傷或凝血功能障礙所致的出血，腹部檢查宮縮良好，輪廓較清晰。

3 產(chǎn)后出血的護(hù)理評(píng)估

3.1 病史：醫(yī)護(hù)人員要注意收集與誘發(fā)產(chǎn)后出血有關(guān)的病史，如孕婦患有重癥肝炎、子宮肌瘤、妊娠期合并妊高征、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、多胎妊娠、羊水過(guò)多，分娩期產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，過(guò)多的使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，經(jīng)產(chǎn)婦有產(chǎn)后出血史等。根據(jù)病史，醫(yī)護(hù)人員要做到心中有數(shù)，提前應(yīng)對(duì)，做好搶救準(zhǔn)備。

3.2 身心狀況：評(píng)估產(chǎn)后出血量，24h內(nèi)失血超過(guò)500ml。一般情況下，出血的初階段產(chǎn)婦有代償功能，失血體征不明顯，如果出現(xiàn)失代償就會(huì)很快進(jìn)入休克，易于發(fā)生感染。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦會(huì)驚慌恐懼，擔(dān)心自己的生命安全，由于出血及精神緊張，易進(jìn)入休克狀態(tài)。因此，如果發(fā)生產(chǎn)后出血，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)安慰鼓勵(lì)產(chǎn)婦，使其精神放松，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 診斷檢查

3.3.1 評(píng)估產(chǎn)后出血量：觀察陰道出血是否凝固，同時(shí)估計(jì)出血量，臨床常用有刻度的器皿收集陰道出血，可以簡(jiǎn)便準(zhǔn)確地了解出血量。

3.3.2 觀察生命體征：收縮壓下降超過(guò)10mmHg，脈率增快超過(guò)20次／min，呼吸急促，脈搏細(xì)數(shù)，提示血容量丟失20%～25%。

3.3.3 腹部檢查：宮縮乏力或胎盤(pán)因素出血，子宮軟，輪廓不清，按摩子宮陰道大量出血。

3.3.4 軟產(chǎn)道檢查：檢查會(huì)陰、陰道、陰道穹隆部及子宮頸有無(wú)裂傷血腫。

3.3.5 胎盤(pán)檢查：檢查胎盤(pán)胎膜的完整性，有無(wú)副胎盤(pán)，有無(wú)胎盤(pán)早剝的壓跡。

3.3.6 實(shí)驗(yàn)室檢查：檢查產(chǎn)婦的血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原測(cè)定等結(jié)果。

4 產(chǎn)后出血的預(yù)防

產(chǎn)后出血會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷，甚至危及生命，因此醫(yī)護(hù)人員要積極預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

4.1 妊娠期：（1）加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時(shí)治療高危妊娠或早孕時(shí)終止妊娠。（2）對(duì)于高危妊娠者如妊高征、肝炎、貧血、多胎妊娠、羊水過(guò)多等孕婦應(yīng)該提前入院，觀察病情。

4.2 分娩期：（1）第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，保障產(chǎn)婦基本需要，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑保障產(chǎn)婦休息，避免產(chǎn)婦進(jìn)入衰竭狀態(tài)。（2）第二產(chǎn)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，適時(shí)適度進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，胎頭、胎肩娩出要控制速度，一般相隔3min左右，胎肩娩出后立即肌注20U催產(chǎn)素，加強(qiáng)子宮收縮，減少出血。（3）第三產(chǎn)程正確處理胎盤(pán)娩出和測(cè)量出血量。胎盤(pán)未剝離前，不可過(guò)早牽拉臍帶或按摩。擠壓子宮，胎盤(pán)剝離征象出現(xiàn)后，及時(shí)娩出胎盤(pán)，仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜是否完整。

4.3 產(chǎn)后期：（1）產(chǎn)后2h內(nèi)，產(chǎn)婦需要在產(chǎn)房接受觀察，因?yàn)?0%的產(chǎn)后出血發(fā)生在這一時(shí)間內(nèi)，密切觀察產(chǎn)婦的宮縮，陰道出血，會(huì)陰切口情況，定時(shí)測(cè)量產(chǎn)婦的血壓、脈搏、體溫、呼吸。（2）督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免影響宮縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血。（3）早期進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，刺激子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。（4）對(duì)可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，注意保持靜脈通道，充分做好輸血輸液和急救的準(zhǔn)備。（5）產(chǎn)婦要做好保暖。

5 產(chǎn)后出血的處理原則

一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)產(chǎn)婦積極進(jìn)行搶救，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。針對(duì)原因迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克，防治感染。

5.1 因子宮收縮乏力所致的出血，加強(qiáng)宮縮是最有效的方法，可以使用宮縮劑、按摩子宮等方法。

5.2 對(duì)軟產(chǎn)道裂傷所致的出血，及時(shí)準(zhǔn)確的修補(bǔ)縫合裂傷可以有效地止血，如果出現(xiàn)陰道壁血腫，首先要切開(kāi)血腫，清除血塊，再縫合止血，同時(shí)注意補(bǔ)充血容量。

5.3 因胎盤(pán)因素所致的出血應(yīng)該迅速采取相應(yīng)的措施，及時(shí)取出胎盤(pán)，胎盤(pán)已經(jīng)剝離但未娩出者，可導(dǎo)尿排空膀胱，牽拉臍帶，按壓宮底協(xié)助胎盤(pán)娩出，胎盤(pán)部分剝離者，可徒手進(jìn)入宮腔，手取胎盤(pán)，胎盤(pán)部分殘留者，要進(jìn)行清宮，胎盤(pán)植入者，要做好切除子宮的準(zhǔn)備，如果胎盤(pán)剝離發(fā)生嵌頓，要配合麻醉師使用麻醉后取出胎盤(pán)。

5.4 凝血功能障礙所致的出血，可針對(duì)不同的病因，進(jìn)行搶救。

5.5 失血性休克的護(hù)理：及時(shí)補(bǔ)充血容量，為產(chǎn)婦提供安靜的環(huán)境，保持平臥位，吸氧，保暖，密切觀察并詳細(xì)記錄產(chǎn)婦的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量，觀察宮縮，有無(wú)壓痛，觀察會(huì)陰切口情況，嚴(yán)格進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，給予抗生素預(yù)防感染。鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食。

5.6 心理護(hù)理與健康教育：產(chǎn)后出血后，產(chǎn)婦抵抗力低下，體質(zhì)虛弱，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該給予產(chǎn)婦關(guān)愛(ài)和關(guān)心，使其放松，增加安全感。另外，做好出院指導(dǎo)也是心理護(hù)理的一個(gè)好途徑。出院時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦的飲食，注意觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后檢查，并進(jìn)行計(jì)劃生育指導(dǎo)。

我院在2008～2012年共自然分娩392例，其中產(chǎn)后出血12例，宮縮乏力引起的有9例，軟產(chǎn)道裂傷有1例，胎盤(pán)因素的有2例，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，搶救迅速，護(hù)理得當(dāng)，均預(yù)后良好，無(wú)一例出現(xiàn)死亡。