急性肺栓塞60例臨床診治分析

熱依拉·艾買提

（西北民族大學醫學院 甘肅 蘭州 730030）

急性肺栓塞是一種由內源性或者外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支阻塞而引起肺循環障礙的臨床和病理生理障礙綜合征。據統計，急性肺栓塞發病及死亡率較高，僅次于腫瘤和急性心肌梗死。長期以來，臨床上由于缺乏對該病的防治有效措施，經常造成漏診、誤診。本文選擇2010年6月至2012年12月我院收治的60例肺栓塞患者進行臨床診治分析，對于提高急性肺栓塞的臨床診治水平具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年6月至2012年12月我院收治的60例急性肺栓塞患者，其中男32例，女28例；患者年齡在45－65歲之間，平均年齡60.3歲；患者發病時間從1小時到1.5個月不等，平均病程為14天?；颊卟l癥中，下肢靜脈血栓的有14例，伴隨有慢性阻塞性肺病的4例，伴隨有糖尿病的有16例，骨折術后并發急性肺栓塞的有2例，伴隨腦溢血的有6例，伴隨腫瘤的為8例，不明原因的7例。

1.2 癥狀與體征

病狀：患者就診時出現呼吸困難的有20例例，伴有強烈胸痛的15例，突發暈厥的有14例。

體征：呼吸增快11例，紫紺9例，肺部濕羅音或哮鳴音7例，心動過速12例，血壓變化6例，頸靜脈充盈或異常搏動7例，尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相8例。

1.3 方法：本次病例研究中，60例急性肺栓塞的患者在初步的臨床診治中根據不同的情況對癥治療，其中37例進行鎮靜止痛治療，使患者保持安靜、保暖、吸氧，在疼痛難止時謹慎給予嗎啡、杜冷丁、可待因等；11例急性右心功能不全的治療采用多巴酚丁胺20～40mg，溶于5%葡萄糖250ml緩慢靜脈滴注，以增加心搏出量；12例進行抗休克的治療，采用補充液體的方法。

肺栓塞的臨床深度治療主要分為抗凝治療和溶栓治療。1.抗凝治療：其治療初期使用肝素，以后用華法令維持。肝素的作用迅速，而華法令的起效時間相對長，缺少對神經體液因素分泌的抑制作用。2.溶栓治療：其能改善深靜脈瓣的功能，改善肺毛細血管的彌散能力，增加肺毛細血管的容積，最終達到去除血栓的目標。本次研究的病例在采用溶栓治療時使用的方案：（1）UK：2萬IU／kg，2小時靜脈滴注；（2）rt－PA：50～100mg，2小時靜脈滴注；（3）SK：負荷量500000IU，后以10000IU／h進行持續靜脈滴注。

2 治療方案及結果

本次研究中45例患者采用抗凝治療，預防肺動脈血栓的周圍出現血栓延伸，抑制由血栓所致的神經、體液因素的分泌，阻止靜脈血栓的進展；9例采用溶栓治療，靜脈注射鏈激酶、尿激酶、t－PA、UK等藥物；6例病情患者使用無創呼吸機治療。其中，猝死3例，呼吸衰竭2例，55例癥狀得到緩解，病情逐漸得到消除。

3 討論

3.1 急性肺栓塞的易患因素及常見體征：急性肺栓塞的易患因素有很多，在本研究中骨折和手術17例；下肢靜脈曲張25例；既往DVT／APE 10例；腫瘤活躍期6例；另外臥床久坐、旅行也是易患因素。在本研究中其中無任何易患因素者有2例。

急性肺栓塞的常見的體征主要分為三大部分，（一）呼吸系統體征：呼吸增快；紫紺；肺部濕羅音或哮鳴音；肺野偶可聞肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征；（二）循環系統體征：心動過速；血壓變化，嚴重時可出現血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；P2亢進或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應表現；（三）約40%患者有低至中等度發熱，少數患者早期有高熱。

3.2 肺栓塞的診斷：本次研究中包括60例病人，出現呼吸困難27例，胸痛18例，暈厥發作15例，具體體征體現呼吸增快11例，紫紺9例，肺部濕羅音或哮鳴音7例，心動過速12例，血壓變化6例，頸靜脈充盈或異常搏動7例，尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相8例。

針對呼吸困難且右側心臟負荷較大的病人，一般采用動脈血氣分析并且配合超聲心動圖檢查，若患者的氧分壓小于10.3kPa，二氧化碳分壓在4.5kPa以下，超聲心動圖示肺動脈高壓，且患者無既往心肺病史的情況下，醫護人員應引起高度重視，初步診斷懷疑為肺栓塞。對于小于2天的急性期肺栓塞患者，如果患者沒有溶栓等藥物禁忌，應立即實施溶栓及抗凝治療，并且同時對患者進行進一步做相關檢查以明確診斷結果的準確性。

本次研究病例中有2例骨折病人術后3－6天后出現呼吸困難，經胸部X線片、血氣分析、心電圖等檢查綜合考慮為肺栓塞，此時用藥首選抗凝藥物，經過抗凝等藥物的治療后，患者病人的臨床癥狀得到改善，一般來說肺栓塞的可能主要有以下幾種情況：患者有長期臥床史，骨折術出血較多患者；下肢靜脈曲張或靜脈炎病史的患者；少量病因難以確定的呼吸困難、胸痛、咯血的患者；一般來說，急性肺栓塞的患者心電圖檢查右室負荷出現明顯增大，SⅠ、QⅢ、TⅢ者及動脈血氣分析的有氧分壓急劇下降，并且伴有二氧化碳分壓下降情況的發生。在肺栓塞的初步檢查時，醫師要綜合考慮，采用肺通氣灌注掃描或螺旋CT掃面等手段進行檢查。對于不具備條件的偏遠地區醫護人員要對患者的胸部X線片、血氣分析、超聲心動圖、心電圖等進行綜合分析，進行論證，以確定患者是否患有肺栓塞。當然，隨著臨床醫師的診斷水平和意識的不斷提高，采用先進的檢查設備進行精確檢查，制定相應的治療方案，對于肺栓塞的漏診和誤診率的下降將起到積極作用。

3.3 降低肺栓塞的發生和死亡的方法：目前，我國臨床預防和降低肺栓塞的方法主要有藥物方法和手術方法兩種。藥物方法，主要作用防止深靜脈血栓的形成。手術方法主要采用下腔靜脈阻斷的方法，包括下腔靜脈結扎術和下腔靜脈置網術或安置特制的傘式濾器，防止出現致死性大塊肺栓塞或反復出現非致死性肺栓塞。比如大手術及嚴重外傷后迅速形成的較大深靜脈血栓；肝素過敏或有出血素質；抗凝治療中出現再發肺栓塞；因先天性凝血機制異常致使反復發生深靜脈血栓形成和肺栓塞；嚴重心肺疾病患者反復出現肺栓塞；需行進行外科大手術，但病人存在急性髂、股靜脈血栓形成等情況，應采用手術的方法。

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