談論護理診斷在護理程序中的作用

祖熱古麗·吾買爾

（新疆喀什衛生學校護理教研組 新疆 喀什 844000）

隨著生物－心理－社會新的醫學模式的不斷深化，以及近年來疾病譜的改變，心身疾病逐漸占優勢，人們對心理，社會的需求不斷增加。

整體護理的觀念脫 而出。《以病人為中心》的整體護理，將逐漸代替傳統的功能制護理，這是我國繼責任制護理之后，護理事業又一次重大變革。整體護理是以病人為中心，以現代護理觀為指導，以護理程序為基礎，根據病人的身心，社會，文化的需求，提供適合個人的最佳護理。它是一種把服務對象作為一個開放的整體來進行思考的臨床護理模式。社會的發展決定了護理模式的轉變，為護理職能的擴展開放了巨大的潛能。同時，也向護士提出了新的課題和要求。即克服過去護理工作中重治療輕護理，重診治輕預防的傳統觀念，把護理工作的重點從疾病護理轉向了以病人為中心的護理。護理工作將圍繞病人的需要，運用護理程序系統地從生理，心理，社會，精神及文化等各方面對病人實施整體護理。強化護理人員的服務意識，變機械為主動，使護理工作向優質量，高層次方向發展。護理哲理是在護理過程中護士具有的思想信念，也是護理行為的指南。護士只有在思想上充分認識，把《以病人為中心》做為護理哲理，在日常一系列的整體護理中才能做到習慣自如，步步到位。徹底擺脫過去多年來依靠醫囑加常規的被動工作局面。發展為直接對病人負責，為服務對象獨立解決健康問題，促進病人的身心康復。由于受我國家教育體制的教育模式等多方面的限制，加之歷史，社會等諸多因素的影響，近年來，以《病人為中心》的護理觀念歲已被初步接受，但仍有其局限性。如：護士的服務對象仍局限于患病的人，而忽視了疾病的預防和保健，護士在健康促進的健康維護方面的作用未能得到充分的發揮。醫療保健只面向少數急，危，重病人服務。在日常護理工作中，傳統的觀念束縛著護士的思想，護士仍在不自覺中按傳統觀念來思考問題及解決問題。隨著醫療體制的改善和整體護理的不斷深化，護理人員在不斷實際工作實踐中，除了要熟練掌握基礎知識和技能外，還有配合醫療進行危重病人的監護，并隨著健康觀念的改變，開始向心理，精神延伸，對病人的軀體狀況，心理缺陷，精神狀態進行全面監測，評估和護理。以病人為中心的護理從思維方法到工作方法都有了科學的，主動的和創造性的變化。隨著醫學模式的改變，護患的情感交流及提供優質服務成為時代的必然產物。護士通過交流，了解病人的需要，并向他們提供咨詢，衛生宣教，幫助病人恢復及維護健康。良好的語言和非語言交流，架起了護患雙方情感的橋梁，是實施整體護理的重要工具。過去，護士在執行治療及完成護理時，想到的是如何正確完成操作，不重視病人的感受。現在護士在工作中，通過溫柔的語調，熱情的目光，表達出誠摯的關心和良好的祝愿，使病人感到溫暖和親切，增加其戰勝疾病的信心和力量。在護士的鼓勵和協助下，獨立的自理，并以積極的心態接受治療。這就是：以病人為中心的價值觀的體現。病人的身心康復，為醫院贏得了社會效益和經濟效益，同時，也激發了護士的職業情感，提高了他們的求和欲。不斷進行認識積累和信息儲備，利用社會教育因素，實現了角色的認同。整體護理是一種以服務對象是開放性整體為問題思考框架的臨床護理模式，護理程序是整體護理的基礎，是一種以病人為中心有計劃的，系統地，科學的實施護理的程序，并且是綜合的，動態的，具有決策性和反饋功能的過程。整體護理是按照護理程序的五個步驟（即評估，診斷，計劃，實施和評價）進行的，并具有易操作，規范科學求實的特性，在運用護理程序的過程中護理診斷是一個難點，同時也是護理程序中的關鍵，起著承上啟下的樞紐作用。

1 護理診斷的歷史

從1953年開始V.Fry就是提出在計劃中應包括護理診斷這一步驟，但未引起充分注意，直到1973年美國成立了《全國護理診斷分類小組》并舉行了第一次會議，對已在臨床應用的護理給予推廣，考察，確認，1982年由于加拿大代表的參加而更名為北美護理診斷協會，該協會每兩年召開一次會議至1998年第13次會議為止，護理診斷已增加到148個。

2 護理診斷的定義

護理診斷是關于個體或群體對現存的或潛在的健康或生命過程反應的一種臨床判斷，描述是特定環境下地人類行為反應，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，該結果應由護士獨立負責。

3 護理診斷的性質

護理診斷是護理程序五個步驟中的第二步，在評估的基礎上發現問題并定出護理診斷或護理問題。護理診斷是一系列的診斷性名稱或標題，制定這些名稱的目的是為說明護理的范圍，通常是一組體征和癥狀的概括性描述，如，焦慮，便秘等。護理診斷的陳述應包括三部分，即三段式陳述：1.健康問題；2.癥狀和體征；3.病因PSE公式，如，排便異常（P），便秘（S），與生活方式改變有關（E），但根據發展的趨勢和力求精簡的原則，在實施整體護理時均采用二段式的護理診斷陳述方式，即問題（P）＋原因（E）或癥狀（S）＋原因（E）如焦慮：與腹部手術刀口有關。

4 護理診斷的范疇

現存的，目前已有的反應，如便秘與食物中缺少維生素有關。

潛在的，目前尚未發生，但有發生的危險因素，如皮膚完整性受損與皮膚長期受壓有關。可能的，問題是否在還不能肯定，如有失眠的可能與睡眠環境改善有關。合作的，在器官系統地病理診斷中護士重點協助醫生鑒別，處理有水電解質的危險；與嘔吐腹瀉有關。

5 護理診斷與醫療診斷的區別

醫療診斷是用一個名稱說明一個疾病或病理變化、護理診斷則是敘述病人由于病理狀態所引起的行為反應、冠心病為醫療診斷；舒適改變，胸痛恐懼為護理診斷。

6 護理診斷的依據

病人必須有相應癥狀，體征以及病史支持所作出的診斷。主要依據：在北美護理診斷協會討論中認為80%～100%的病人都存在的表現在診斷時必須具備其中至少一項以上的癥狀。次要依據：50%的有此診斷的病人可以存在的表現。

7 相關因素

可能會造成影響健康狀態或個人處境的因素，即病理生理因素，治療因素，條件因素，成長發育因素等。

8 護理診斷分類

1 交換：體溫過低；2.溝通：語言溝通障礙；3.關系：社會障礙：4.價值：精神困擾；5.選擇：個人應對無效；6.移動：軀體移動障礙；7.感知：自我形象紊亂；8.認識：知識缺乏；9.感覺：疼痛；

9 書寫護理診斷的注意事項

問題要明確具體，診斷要規范；一項護理診斷只針對一個問題；以收集的資料作為診斷依據；護理診斷必須是用護理措施可以解決的。

總之，充分認識護理學的發展，更新護理觀念，實現自我角色認同，擺脫傳統功能制護理影響，使系統化整體護理這一新模式被全社會接受，認可，需在實際工作中不斷總結經驗。新的護理觀給系統的整體護理的健康教育賦予了新的屬性，并將隨著整體化護理工作的不斷深入而日趨成熟與完善。護理診斷臨床應用中存在護理診斷與醫療診斷；護理診斷與護理措施，護理診斷與臨床癥狀，體征的相混淆；一個護理診斷中含多個護理問題，有多個并發癥；護理診斷中相關因素的缺如或不確切等問題。護理診斷的正誤直接影響護理程序的全過程即計劃，措施，評價等，護理診斷需要護士依靠其所受教育而掌握的知識的臨床經驗對人類反應異常的發生，發展進行理解，判斷和處理。因此，護士受教育程度的高低，直接影響了其他護理診斷的能力，護理教育的重點盡快從醫學行為轉移到護理行為上，成立我國護理診斷并統一規范使用模式，護士應多梁道學習，一方面補充專業知識的不足，另一方面有盡可能地擴大知識面，有側重地學習心理，社會，人文科學的有關知識，同時還要提高專業技能，這樣才能十分著重護理診斷在護理程序中的作用，能夠正確使用護理診斷，充分發揮護理診斷在護理程序中的作用的重要性。