直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺活檢13例分析

蔣欣杰 陳 祥 楊 勇 何永志 劉 聞 周 鵬 郭 熹 孔思聰 劉 輝 陳 進

（湖南省常德市第四人民醫院 肝膽泌尿外科 湖南 常德 415000）

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤，其死亡率僅次于肺癌。雖然目前影像學診斷技術迅速發展，但是臨床上仍有相當一部分患者因影像學誤診、漏診而延誤前列腺癌的檢出及治療，喪失最佳治療時機，因此尋找一種早期診斷前列腺癌的最佳途徑尤為重要。穿刺活檢是診斷前列腺癌的重要手段。目前有經直腸和經會陰兩種方法。我院2012年10月至2013年03月對13例可疑前列腺癌患者行直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺活檢術，提高了前列腺癌的檢出率，減少并發癥。取得滿意效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：患者主要以尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難等下尿路梗阻癥狀就診。入選標準：前列腺特異性抗原（PSA）＞4Lg/L；直腸指檢（DRE）捫及前列腺質硬結節，經直腸或經腹超聲檢查發現前列腺低回聲。符合以上條件之一即可行直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺活檢術。排除標準：①既往前列腺癌病史，②應用抗雄激素藥物治療。③機體因素：局部皮膚感染、凝血功能障礙、糖尿病患者血糖未控制平穩、惡性腫瘤出現惡液質。本組13例患者，年齡55～85歲，平均70歲。PSA 4～10ng/L 3例、PSA＞10ng/L者10例。DRE有結節者6例，經直腸或經腹部超聲檢查有異常者9例。13例患者前列腺體積約30～50ml。我院采用巴德活檢槍，穿刺針為16G，標本槽長度為22mm。

1.2 穿刺方法：患者術前常規清洗腸道，采用蛛網膜下腔阻滯麻醉（腰麻），取截石位，臀部墊高，充分暴露會陰部。穿刺前完成經直腸超聲的常規檢查，觀察前列腺大小、回聲分布情況，可疑結節的位置、大小血流分布情況。穿刺點選在距肛門12點上方1.0cm水平兩側，分別距離會陰正中線1.0cm處。會陰部常規消毒后。左手食指插入直腸內，引導穿刺針進入包膜內。將穿刺針穿至病變部位，扣動穿刺槍扳機。所有患者均采用經會陰改良前列腺穿刺活檢術，即在經典六點法的基礎上進行改進，穿刺點包括左右兩側矢狀面尖部、中部及底部各1針，左右兩側外周帶各2針，共10點；經直腸超聲發現可疑病灶，在該區域增加1～2針，平均穿刺點數為11點。標本用10%福爾馬林浸泡固定，送病理檢查。術后常規按壓會陰部3～5分鐘，并常規留置導尿管。對于前列腺體積＞50 ml的前列腺，我們考慮采用從左、右葉遠外側（前角）外周帶至中線逐點活檢，前列腺體積越大，穿刺點數將越多。

2 結果

2.1 穿刺病理結果：13例患者中，確診前列腺癌12例，1例為良性前列腺增生，待術后進一步隨訪。

2.2 術后并發癥。13例患者中，出現尿道出血1例。發熱2例，常規應用抗生素3～5天體溫恢復正常，無前列腺膿腫或敗血癥等嚴重并發癥。無其余嚴重并發癥發生。

3 討論

前列腺穿刺活檢是目前確診前列腺癌的金標準。1989年Hodge等[1]首先提出了經直腸前列腺6點穿刺活檢術，經過長期的臨床實踐證實此方法可導致較高的假陰性率，漏診率較高。研究表明，絕大多數前列腺癌均發生在外周帶，小部分前列腺癌發生在移行帶和中央帶。Berger等[2]研究顯示，6針法活檢不能有效發現位于前列腺外側部和前部的腫瘤。既往研究發現，前列腺穿刺位點和針數是影響穿刺活檢陽性率的重要因素[3]。因此，對標準6點法的改進主要包括修正穿刺部位和增加穿刺點數。我院開展直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺活檢術，即在原前列腺6針穿刺基礎上，增加對移行帶和中央帶中線部位穿刺，當然，對于移行帶和中央帶并非盲目穿刺，而是根據超聲表現有目的性的穿刺，這樣可兼顧前列腺癌好發部位外周帶及易漏診的移行帶和中央帶，避免了早期前列腺癌的漏診。對于可疑部位如B超示低回聲結節、DRE觸及結節部位等仍可適當追加穿刺針數，從而可進一步提高穿刺陽性率。

過去研究人員認為，經會陰途徑的前列腺癌發現率比直腸途徑低，Takenaka等[4]等前瞻性的研究表明兩種途徑在癌變的發現率方面沒有差別，此外，他們發現對于PSA為4～10ng/L的患者，經會陰穿刺陽性率高于直腸穿刺組，因此Takenaka建議對這類患者優先采用經會陰路徑的前列腺穿刺活檢。既往我院行經

直腸超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢術，現與直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺活檢術比較，發現直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺活檢術具有①：穿刺陽性率有所提高，通過本組13例直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺，我們體會到：經會陰途徑穿刺漏診率低，因為穿刺針縱向平行于直腸經前列腺尖部通過，可以取得更多的前列腺外周帶組織標本，而這些部位正是前列腺癌的好發部位；經直腸途徑穿刺時，刺針與外周帶交叉，取得的標本多為移行帶增生的前列腺組織，容易漏穿外周帶前列腺組織[5]。②：術后并發癥少。我們均行了兩種穿刺活檢方式比較后體會經會陰前列腺穿刺的并發癥少于經直腸前列腺穿刺。經會陰穿刺常見并發癥包括肉眼血尿、尿道出血、泌尿生殖系統感染（尿道感染和急性附睪炎）、排尿困難、急性尿潴留、發熱等，經直腸途徑除上述并發癥外，還可出現血便、直腸出血和血管迷走神經反射等并發癥。本組13例，穿刺術后1例出現血尿（導尿管旁邊滲血，少量），發熱2例，均經對癥處理后緩解，無其余嚴重并發癥發生。而既往行經直腸前列腺腺穿刺的并發癥，鏡下血尿24例，血精2例，性功能障礙1例。查閱相關文獻分析認為，總并發癥發生率經直腸途徑顯著高于經會陰途徑，且除尿道出血經會陰途徑稍多外，其余并發癥發生率經直腸途徑均高于經會陰途徑，并且經會陰前列腺穿刺并發癥較輕微。經直腸途徑前列腺穿刺術后還可出現一些嚴重并發癥，Shen等[6]曾報道一例患者經直腸前列腺穿刺術后并發重癥腦膜炎。此外，經會陰前列腺穿刺術不嚴格要求術前完全糾正泌尿系感染，而且不用口服抗生素進行腸道準備，減輕了患者經濟負擔和痛苦。而且我們先均采用術后常規按壓會陰部3～5分鐘，并常規留置導尿管，大大的減少了術后尿道出血及會陰部血腫的幾率。

麻醉方面，我們臨床研究發現有65%－90%患者在活檢時感到疼痛，因此有必要制定安全有效的的麻醉方案。既往利多卡因凝膠和前列腺周圍神經阻滯被確認為安全有效的局麻方案，最近比較了前列腺周圍神經阻滯與蛛網膜下腔阻滯麻醉（腰麻），發現后者明顯比前者更有效，此外，蛛網膜下腔阻滯麻醉（腰麻）的并發癥更輕，很多需重復穿刺的患者更愿意接受。

總之，直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺活檢術是診斷前列腺癌的重要方法，相比之下是一種更安全的穿刺途徑，是診斷前列腺癌的理想方法，其穿刺陽性率高、并發癥少，且二次穿刺極少，是一種安全有效的前列腺活檢術式，具有較高的臨床實用價值。蛛網膜下腔阻滯麻醉（腰麻）有并發癥更輕的優點，可作為前列腺穿刺活檢的常規麻醉方案。

[1] Hodge KK，Mc Neal JE，Terris MK，et al.Random systematicversus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate.JUro1，1989，142（1）：71－74

[2] Berger AP，Gozzi C，Steiner H，et al.Complication rate of transrectal ultrasound guided prostate biopsy：a comparison among3 protocols with6，10and15cores[J].J Urol，2004，171（4）：1478－1480

[3] 山剛志，金杰，郭應祿.不同前列腺穿刺活檢方案檢出前列腺癌的比較[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（1）：40－42

[4] Takenaka A，HaraR，Ishimura T，etal Aprospectiverandomized omparisonofdiagnosticefficacybetweentransperinealandtransrec tal12coreprostatebiopsy.ProstateCancerProstaticDis，2008，11 （2）：134－138

[5] 楊文增，崔振宇，張 偉，等.9＋X法直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺活檢420例分析 [J].中華男科學雜志，2010 16（7）627－630

[6] Shen ZJ，Chen SW，Wang H，et al.Life－threateningmeningitis resulting from transrectalprostate biopsy.Asian JAndro，l 2005，7（4）：453－455