整體護理措施在上消化道出血患者急救中的臨床分析

許 香

（山東省萊蕪市人民醫院 山東 萊蕪 271100）

消化道出血是臨床常見病，常因發病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。國外資料顯示，上消化道出血的患者約占年均總住院人數的0．1%，其病死率接近10%［1］。國內目前尚無相關資料。本文主要探討整體護理措施在上消化道出血患者急救中的臨床意義及所取得的效果，分析如下：

1 臨床診斷與觀察

1．1 臨床診斷［2－3］一般狀況：失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環血量在1h內即得改善，故可無自覺癥狀。當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。脈搏：脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環，增加回心血量，調整體內有效循環量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態。所以，當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。血壓：血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。當急性失血800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態改變。急性失血800～1600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9．33～10．67kPa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6．67～9．33kPa（50～70mmHg），更嚴重的出血，血壓可降至零。有人主張用休克指數來估計失血量，休克指數＝脈率／收縮壓＊。正常值為0．58，表示血容量正常，指數＝1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數＞1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道內的血液尚未排出體外，僅表現為休克，此時應注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內出血（宮外孕或主動脈瘤破裂）。若發現腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。血象：血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量，即3～4h后才會出現血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細胞計數可增高，但通常不超過15×109／L。然而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數可以不增加。尿素氮：上消化道大出血后數小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol／L（1．5mg%）以下，而尿素氮＞14．28mmol／L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。

1．2 臨床觀察

1．2．1 嚴密觀察生命體征：對血壓的觀察：消化道大出血可導致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表現為血壓下降和脈壓差縮小；對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢；對體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38．5 ℃，持續數日或數周，原因系出血后分解產物吸收，血容量減少，體溫調節中樞失調而引起發熱，若體溫≥38．5 ℃，應考慮出血后誘發感染，如體溫持續不退或退熱后又不升則應考慮再出血。

1．2．2 觀察嘔血、便血性質和量：消化道出血＞60ml可出現黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現嘔血，幽門以下則表現為黑便，反復嘔血或黑便次數多而稀薄，提示有繼續出血。

1．2．3 觀察尿量：尿量可反映全身循環狀況及腎血流情況，所以應正確觀察24h出入量。

1．2．4 觀察神志、四肢情況：出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。

1．2．5 觀察有無再出血跡象：上消化道出血患者病情經常反復，出血控制后仍應觀察有否再出血，如患者反復嘔血、黑便，顏色由黯黑變為暗紅，甚至嘔吐物轉為鮮紅色，血壓、脈搏不穩定皆提示再出血。

2 護理措施

2．1 一般護理：安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。給予精神安慰，解除病人恐懼心理。立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防輸血終了，空氣隨之進入血管造成栓塞。止血措施：按醫囑給止血藥，如6－氨基乙酸加入10%Glucose中經靜脈滴入等。食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內緩慢注入0－4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續灌洗，用水量根據病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內溫度下降，起到止血作用。在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10－20mg，經胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆漿等富于蛋白質的流質飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據其肝功障礙程度予以調節，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內注入流質飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發生褥瘡。嚴密觀察病情：注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取絕于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應考慮有新鮮出血。如有了血性休克，可按休克病人常規護理。如出現意識朦朧或煩躁不安時，應置床檔，防止墜床。上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在腸內吸收，易引起氮質血癥。因此肝硬化病人應按醫囑認真做好灌腸內積血，以減少氨的產生和吸收。門V 高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，早期治療是非常重要的，如出現肝昏迷，按昏迷病人常規護理。

2．2 及時補充血容量：迅速建立兩條靜脈通道，及時補充血容量，搶救治療開始滴速要快，但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發再出血，從而加重病情。

2．3 加強基礎護理：體位護理：出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側，防止因嘔血引起窒息；飲食護理：嚴重嘔血或明顯出血時，必須禁食，24h后如不繼續出血，可給少量溫熱流質易消化的飲食，病情穩定后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡；口腔護理：每次嘔血后，及時做好口腔護理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時能增加患者舒適感；皮膚護理保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時清潔用物。

2．4 心理護理：心理護理是指在護理全過程中，由護士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態，以達到其自身的最佳身心狀態，其必要條件是護士要與患者建立良好的互相信任的治療性人際關系，并對存在的心理問題有較深的了解和準確的評估?；颊邔膊∪狈φ_認識的前提下，易產生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復出血者因反復住院給家庭帶來沉重的經濟負擔，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護理尤為重要。醫護人員從容的態度、親切的語言、認真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護患關系的建立和進一步治療的配合。

2．5 用藥指導：嚴格遵醫囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應，如滴注垂體后葉素止血時速度不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發心肌梗死等，遵醫囑補鉀、輸血及其他血液制品。

2．6 三腔二囊管壓迫止血的護理：插管前檢查有無漏氣，插管過程中必須經常觀察患者面色、神志。插管后要保持胃氣囊壓力為50mmHg～70mmHg，食管氣囊壓力為35mmHg～45mmHg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24h后宜放出氣囊氣體，以免壓迫過久可能導致黏膜壞死，鑒于近年藥物治療和內鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。

2．7 對癥護理：發紺者應吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。

3 小結

上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭。失血量達大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎的血液供應，終于形成不可逆轉的休克，導致死亡。向家屬宣教一些本病的常識，使之對治療過程有一定的了解，取得家屬配合，并協助醫生解決一些實際問題；教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施，出現嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有關病證的病因、預防、治療知識以減少再度出血的危險；保持良好的心態和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強體質，應戒煙戒酒，在醫生指導下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。總之，上消化道出血，起病急、來勢兇險、變化快、易造成失血性休克和循環衰竭而危及生命，如能正確診斷，進行有效的止血治療及認真細致的護理，可使患者轉危為安，提高治愈率，降低病死率，從而達到康復的目的。

［1］ 陳灝珠主編．內科學．北京；人民衛生出版社，2004，336

［2］ 中華內、外科雜志編委會：關于上消化道急性出血的診斷和治療問題座談記要．中華內科雜志，2009；18：305

［3］ 尹朝禮等：上消化道出血若干診斷方法的評價．中華內科雜志，2004；23：211