8 例剖腹產術后嚴重并發癥的探討

趙小娟

(萊陽市第二人民醫院 265202)

隨著現代醫學的發展，剖腹產術在婦科分娩中占有很大比例，近年還有上升的趨勢，他和其他腹部手術一樣，手術過程中存在一定的危險性，術后有可能并發嚴重的并發癥［1］。我院2002年10 月～2012 年9 月十年時間內，分娩總數39229 例，行剖宮產術3868 例，占9. 86%。剖宮產術后發生嚴重并發癥再行腹部手術8 例，占0. 21%。8 例中并發子宮切口感染、子宮切口裂開的2例，術后晚期出血的3 例，術后下肢靜脈血栓的3 例，所有病例均及時發現，及時診斷，均得到及時救治，預后均良好。下面將8 例病例的討論報告總結如下，以供參考。

資料與方法

1. 一般資料:我院2003 年10 月～2012 年9 月十年時間內，分娩總數39229 例，行剖宮產術3868 例。剖宮產術后發生嚴重并發癥再行腹部手術8 例，其中7 例是首次剖宮產術，1 例是二次剖宮產術。年齡為26 ～33 歲，平均年齡為28. 5 歲。

2. 剖宮產術后子宮切口感染、子宮切口裂開

(1)原因:①剖宮產術后感染的原因很復雜，孕婦在懷孕后期及臨產后，生殖道本身原有的自然防御功能如陰道自凈作用、宮頸黏液栓等均被破壞;而且還易引起一些合并癥如孕期生理性貧血、低蛋白血癥、妊高癥、糖尿病、重度營養不良、產前緊張焦慮、臨產后體力消耗、失水等使機體的抵抗力進一步降低。②產程中多次肛查、陰道檢查及人工破膜等操作都易引起感染，特別是當產程延長、胎膜早破時，存在于羊膜腔中的病原菌，產婦體內的條件致病菌，均易伺機大量繁殖，而此時生殖道本身原有的自然防御功能被破壞，病原菌趁機從生殖道創面侵入，引起局部或全身炎性病變。③縫合技術方面因素，松緊度不適宜，造成子宮切口循環障礙。本組1 例病例為疤痕子宮術后引起的切口感染。疤痕組織增生、質脆，彈性差，在疤痕處鈍性分離子宮肌層時若把握不好，向兩側撕裂時，增加切口出血，為止血縫合過緊、過密，縫合時對合差，易造成局部缺血、壞死，引起感染。④子宮切口位置選擇過低，接近宮頸或達到宮頸，宮頸平滑肌少，愈合能力差，易引起缺血，壞死，子宮切口裂開。

(2)臨床表現:體溫升高，子宮收縮不佳，宮頸口松弛，膿性惡露流出，術后2 ～4 周陰道突然大流血，量約1000 ～3000ml左右。

3. 剖宮產術后晚期出血

(1)原因:①子宮切口愈合不良:剖宮產術后，血性惡露持續時間延長，術后2 ～4 周陰道突然大流血，量約1000 ～3000ml 左右。②子宮收縮不佳。③子宮內膜炎。④胎盤、蛻膜殘留。

(2)臨床表現:剖宮產術后1 ～2 周發生陰道反復流血，3 周以上發生者最多，可反復陰道出血，出血量一次量可達500 ～1000ml 或更多。伴有發熱，腹痛，嚴重者可有失血性休克。

4. 剖宮產術后下肢靜脈血栓

(1)原因:①妊娠晚期由于血液成分的改變，血漿纖維蛋白原、凝血因子增加，激活或異常，抗凝血酶水平降低，從而使血液呈高凝狀態。②血流緩慢，血液中的有形成分滯留在血管壁，甚至血小板在血管內膜黏附，聚集成為血栓形成的核心，導致形成靜脈血栓。③孕產婦發病原因，由于妊娠期母體生理性改變使血栓更易形成;妊娠期血容量增加，靜脈擴張，子宮壓迫下腔靜脈，使下肢靜脈壓升高，靜脈曲張，血液流速減慢，導致靜脈血栓形成;產褥期產婦長期臥床，下肢活動減少，病人靜脈血流緩慢，使血液中的有形成分停滯于血管壁，引發靜脈血栓。④剖宮產手術操作使胎盤蛻膜等大量的組織凝血活酶釋放，加快了血液凝固;而手術創傷又可引起血小板反應性改變，具有強烈抗凝作用的蛋白質大量減少，導致血液的高凝狀態;而術中、術后大量止血藥物的應用又能加快血液的高凝狀態。⑤下肢靜脈輸入高濃度刺激性藥液，造成靜脈內膜損傷;下肢受涼，引起靜脈欒縮，也潛在的增加了深靜脈血栓形成的危險。

(2)剖宮產術后下肢靜脈血栓的臨床表現:一般發病在術后1 ～2 周，多發生在下肢及盆腔，下肢左側多于右側。小腿肌肉內側出現靜脈叢，順行滋長繁衍擴展到髂股靜脈系統，患側與健側下肢粗細相差很大，大腿相差5 ～6 cm，小腿相差3 ～4 cm，嚴重時大腿顏色變白，具有發熱、下肢疼痛、水腫、等典型癥狀。

結 果

3868 例剖宮產手術中，有8 例并發術后嚴重并發癥，占總手術例數的0. 21%。其中5 例經積極保守治療無效行子宮切除術，3 例對癥治療后痊愈，所有病例均及時發現，診斷明確，均得到及時救治，預后均良好。

討 論

1. 子宮切口感染、子宮切口裂開的預防

(1)嚴格掌握剖宮產指征，提高手術醫師技術水平，子宮切口位置不能過低，長度適宜，約11 ～12cm 左右，子宮切口兩側角稍向上，切口呈弧型，以免損傷子宮動脈。子宮切口縫合松緊適宜，避免造成組織缺血壞死。嚴格無菌操作，全身抗感染，減少子宮切口感染的發生。

(2)胎膜早破，時間過長，若6 h 以上的應用有效的抗生素，以預防感染，嚴格掌握人工破膜和陰道檢查的指征。產程延長、胎膜早破者，無論有無臨床感染體征者的，條件允許的醫院可行宮腔培養或做藥敏試驗指導術后治療。對感染輕或炎癥較局限的，可用甲硝唑沖洗宮腔或腹腔，感染嚴重的，病變侵及子宮肌全層，可考慮切除子宮，以免留下后患，并發腹膜炎者可視情況放置引流。

2. 剖宮產晚期產后出血的預防

(1)子宮切口愈合不良的預防:子宮下段剖宮產術子宮切口的選擇宜在漿膜界線下1. 5cm 左右，切口避開了血管叢，減少了血管損傷。及時應用宮縮劑，仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，若疑有胎盤、胎膜缺失，應及時檢查清除，并給予足量抗菌素。加強縫合技術，子宮切緣的正確對合則是切口愈合的先決條件，縫合時盡量不透過蛻膜層。

(2)子宮復舊不良、產褥感染的預防:術前對孕婦情況作一個正確評估，在圍手術期用抗生素，已有感染者，術中可用甲硝唑沖洗宮腔，術后選擇高效足量的抗生素，加強產褥期護理，提倡母乳喂養，鼓勵產婦及早活動，以促進子宮復舊，改善全身情況，貧血、低蛋白血癥、營養不良等。

(3)胎盤殘留的預防:防止胎盤殘留發生的關鍵是剖宮時胎兒娩出后，不要急于進行人工剝離胎盤，而是要等待胎盤自然剝離，自然娩出，常規仔細檢查胎盤胎膜的完整性，并仔細清理宮腔，以防止因胎盤胎膜殘留在宮腔而誘發產后出血的發生。

3. 剖宮產術后下肢靜脈血栓形成的預防:做好優生優育，孕期定期檢查，避免妊高征、前置胎盤、難產并發癥。合理調整飲食，控制體重增長過速，胎兒過大，都易引起下肢靜脈血栓形成。術后鼓勵患者早日下床活動，促進血液流動。術者應盡量縮短手術時間，手術時盡量避免下肢靜脈輸液，特別是左下肢，因為左髖總靜脈位于左髖總動脈之上，因局部受壓，來自左側下肢及盆腔靜脈的血流阻力大于右側阻力所致，避免同一靜脈過多穿刺。

隨著臨床醫學的發展，剖腹產手術有逐漸上升的趨勢，隨之而來的術后子宮切口感染、子宮切口裂開、術后晚期出血等并發癥也相應增多，在臨床工作中，我們要提高自身的技術水平，嚴格掌握剖宮產手術指征，加強醫務人員的責任心，嚴格無菌操作，才能減少剖宮產術后各種嚴重并發癥，提高剖宮產手術的成功率。

1 陳旭. 216 例剖腹產術的臨床分析［J］. 中外醫療，2012，31(31):15－ 16.