翼狀胬肉顯微手術治療新進展

黃祖恩

廣西防城港市上思縣人民醫院眼科 535500

翼狀胬肉是一種常見眼表疾病，不僅引起眼部的刺激癥狀，外觀缺陷，而且不同程度的視力障礙。手術是此疾病最有效治療方法。翼狀胬肉手術方式的歷史是不斷進步的歷史，是幾代人經過數十年不懈的努力而取得的。通過回顧翼狀胬肉手術方式的演變歷程，人們認識到翼狀胬肉手術方式發展是飛速的，傳統手術方式復發率30%－－50%，甚至高達80%。近年來采用顯微鏡下角膜緣干細胞移植和羊膜移植等治療原發性翼狀胬肉，能更有效的降低翼狀胬肉術后復發率［1］。但仍不完美，眼科工作者尚須努力，為人類光明事業作出新的貢獻。本文主要對翼狀胬肉的顯微手術治療及術后復發率進行綜述，探討對翼狀胬肉治療新進展。

翼狀胬肉手術的方式

顯微單純切除術：最早對于翼狀胬肉的手術治療以單純切除胬肉為主。這些方法簡便易行，易被基層醫院使用，主要有以下幾種。鞏膜爆露法，徹底清除病變部位結膜下胬肉組織，使受累角膜附近的小范圍鞏膜裸露。胬肉轉埋發，將胬肉頭部與角鞏膜分離，將其轉移至上方或下方的球結膜下。上述方法尚不完善，存在的主要問題是術后胬肉復發率高達43%［2］。近年來在我院近年來采用顯微翼狀胬肉切除術并部分鞏膜面暴露［3］，取得滿意的效果。顯微手術的優點在于可以盡可能將胬肉表面的薄層結膜上皮從胬肉組織中分離出來，主要是減少角膜實質層的損傷，使角膜表面清潔光滑，搔刮鞏膜表面時盡量減少鞏膜損傷保持鞏膜表面光滑，并暴露2～4mm角膜緣外的鞏膜表面。而且顯微鏡下分離胬肉頭部和體部的處理較為徹底，減少術后復發率，人們已對這些方法進行了改進。隨著醫療設備與技術的提高，手術顯微鏡逐漸應用于翼狀胬肉治療中，使難度大、但效果好的手術方式不斷涌現。翼狀胬肉的病理改變主要是結膜及結膜下增生的纖維血管組織增生并侵犯角膜，因此手術中盡量去除結膜下增生的纖維血管組織而保存完整的結膜上皮，將有助于防止胬肉的復發。翼狀胬肉術后復發的另一個因素是手術區域組織粗糙不平及瘢痕組織增生，而在顯微鏡下可以清晰找到剖分層面，減少角膜實質層的損傷，保持角膜、鞏膜創面的光滑，可以有效減少復發。

帶蒂結膜瓣移植術

手術方法：表面麻醉后取2%利多卡因行胬肉下浸潤麻醉，顯微鏡下自胬肉頭部分離切除翼狀胬肉及其下方的病變組織，使角膜創面光滑平整，鞏膜創面充分燒灼止血，根據切除后結膜缺損區的情況選擇上下穹窿的健康結膜組織2～3mm，進行代替移植至鞏膜創面覆蓋于缺損區，10－0尼龍線連續對位縫合球結膜創面，單眼包扎每日換藥，10天后拆線。本術式盡可能切除病變組織，保留相對健康的結膜組織，取結膜瓣不要過厚轉位時要結膜瓣翻轉。作用機制：移植的結膜瓣和近角膜緣的鞏膜暴露起到了阻止胬肉組織向角膜生長的屏障作用。優點：(1)帶蒂結膜瓣系帶血供健康結膜，經移植后，能迅速成活，可通過屏障作用，有效地防止胬肉復發，而羊膜及游離結膜瓣只是起類似基底膜的作用，最終是胬肉周圍亞健康的結膜上皮長入鞏膜裸露區。(2)術后顏色變化輕微，避免了瘢痕收縮對外觀的影響。(3)帶蒂結膜瓣較游離結膜瓣更易操作。(4)經轉位90度后帶蒂結膜瓣上的血管垂直角鞏緣變為平行角鞏緣，更有助于防止胬肉復發。此術式取帶蒂自體結膜轉位移植，改變了翼狀胬肉的發病機制，血供良好，恢復快，無排異反應，術后復發率低。手術方法相對簡單，是一種理想而且可以廣泛應用的方法［4］。

羊膜移植：自1995年Kmi和Tseng報告用經過處理的保存的羊膜重建眼表獲得成功以來，羊膜移植便開始廣泛應用于翼狀胬肉的治療。手術方法：顯微鏡下胬肉切除同單純切除法，擦干鞏膜面，裁剪與鞏膜暴露區面積相當的生物羊膜瓣，將適當大小的羊膜移植于鞏膜裸露區域，近角膜緣保留2～3mm的鞏膜裸露區［5］。自2012年1～12月我科行此術式病例40例，術后復發率10%，是相對理想的手術方法。其作用機理：羊膜是人體中最厚的基底膜，能促進上皮的愈合，維持正常上皮表型，減輕炎癥和血管化，其基質中所含有多種蛋白酶抑制劑，能抑制胬肉成纖維細胞分化，促進角膜緣干細胞的生長、分化，促進周邊結膜上皮細胞向羊膜移行、增生，同時有利于角膜上皮細胞的生長、移行和防止其凋亡，具有抗纖維化和抗新生血管形成等多種功能。治療效果：羊膜移植治療胬肉復發率較低，復發性胬肉尤為明顯。優點：來源廣泛，材料大小不受限制，對于手術創面大的巨大胬肉，而結膜取材受限，或受條件限制不能繼續開展時，羊膜移植術是一種值得推廣的方法［6］。

角膜緣干細胞移植：角膜緣干細胞移植始于20世紀70年代，它實際是在結膜移植和角膜上皮移植術的基礎上發展起來的。隨著人們對角膜干細胞理論的認知，近幾年來角膜緣干細胞的移植才廣泛應用于臨床。手術方法［7］：顯微鏡下常規作翼狀胬肉切除，然后自術眼的上方或下方取帶角膜緣上皮的結膜瓣(不包括結膜下的筋膜組織)，其長度與切除胬肉組織的鞏膜裸露區大小致相符，將帶角膜上皮的結膜瓣的角膜緣對準翼狀胬肉切除處的角膜緣，用10－0眼科尼龍線間斷縫合角鞏膜緣2針，并固定于淺層鞏膜上，連續或間斷縫合結膜，取角膜緣植片處可不做處理。術后包眼換藥，7～10天拆線。作用機制：角膜緣干細胞存在于角膜緣上皮及其淺層基質中，是角膜上皮再生的來源和結膜與角膜間的柵欄與屏障，正常生理條件下能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。角膜緣的功能低下或缺失，可使角膜上皮增植能力喪失，結膜上皮長入和新生血管形成而導致翼狀胬肉形成就，基于上述機制，為受損的角膜緣提供健康的干細胞來源是手術成功的關鍵。采用自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉，可重建修復角膜緣上皮組織，恢復干細胞的數量及功能，恢復角膜透明性，并阻止結膜上皮和新生血管侵入角膜，從而達到治療胬肉及防止其復發的目的。此術式復發率低，經我科行此術式的患者復發率為8%，療效顯著。

平陽霉素等抗代謝藥在胬肉切除術中的應用：平陽霉素是博來霉素多種組分中的單一組分A5，是我國研制的放線菌提取物，屬于抗腫瘤藥物中的抗生素類藥物。近年來平陽霉素在翼狀胬肉的治療，取得顯著療效。手術方法：手術在顯微鏡下操作，常規切除胬肉組織及結膜下的增生組織，用平陽霉素生理鹽水(0．4mg/ml)棉片鋪于裸露鞏膜上4分鐘，用生理鹽水反復沖洗，鞏膜裸露區3mm，間斷縫合球結膜［8］。絲裂霉素C、5－FU等抗代謝藥物在治療翼狀胬肉的應用中均有良好的效果。常規顯微鏡下切除胬肉組織頭部和體部，清除鞏膜表面及肌止緣前殘留的胬肉組織，并用止血器封閉結膜下與鞏膜表面相應血管，徹底清楚角膜、鞏膜表面及結膜下的瘢痕合胬肉組織。用絲裂霉素或5－FU等抗代謝藥物生理鹽水棉片鋪于手術裸區4分鐘后，用生理鹽水反復沖洗，0/10尼龍線縫合固定球結膜瓣［10］。此方法在我院推行并取好效果，術后復發率8%以下。平陽霉素局部注射方法：平陽霉素8mg加入生理鹽水20ml中，胬肉局部注射至胬肉發白為止兩周后復查，如胬肉組織未萎縮，可重復以上治療3－－5次，待胬肉組織萎縮變小后，在顯微鏡下徹底切除變組織，明顯降低了復發率，療效顯著。實踐證明顯微鏡下行胬肉切除術聯合抗代謝藥物的應用，對于降低翼狀胬肉術后復發率有重要作用，是治療該病的有效方法。在顯微鏡下徹底切除翼狀胬肉組織的同時，為避免組織中成纖維細胞等的激活，如使用抗增植藥物可防止病變組織的復發，主要作用是抑制胸腺嘧啶核苷，切斷DNA鏈，抑制DNA復制，從而達到抑制組織細胞的異常增生，其具有起效訊速，藥效維持時間久等優點。［9］

結 論

隨著手術顯微鏡的廣泛應用，通過顯微手術方法，病變組織及瘢痕組織能徹底切除，并行結膜、角膜緣干細胞或羊膜移植，使翼狀胬肉手術復發率明顯降低。特別是顯微手術聯合抗代謝藥物的應用，如術中聯合應用CM可有效降低術后復發率，CM是抗腫瘤抗生申素，可與DNA交叉聯結，抑制DNA的合成，還可引起DNA單鏈斷裂和染色體斷裂，從而阻止細胞分化，有效抑制成纖維細胞增殖和新生血管的形成、長入［11］。對于復發性翼狀胬肉因其復發后病變范圍擴大，充血肥后，進展更快，而多次手術易導致瘢痕性眼運動障礙甚至出現復視，臨床操作更棘手。因此，如何防止翼狀胬肉復發是臨床治療的關鍵，而顯微鏡下徹底切除胬肉病變組織聯合抗代謝藥物的應用，可有效預防術后復發，療效顯著［12］。上述手術方式在顯微鏡下即可進行手術，手術難度及風險較低，術后復發率低，操作方便，對儀器要求較低，取材容易，基層醫院均可以開展。隨著人民生活水平的提高，意味著有一大批患有翼狀胬肉的人群，要求有高質量的生活。現在的翼狀胬肉手術經過數十年的努力已經有著滿意的效果。在做翼狀胬肉手術時要視具體病情、機器設備、技術水平選擇術式，以達到最好的手術效果。

1 程永麗．兩種不同翼狀胬肉手術方式的探討［J］．基層醫療論壇，2010(S1)．

2 鄭丹，胡劫．翼狀胬肉手術治療不同術式的比較［J］．臨床眼科雜志，2004，08．

3 高鴿．翼狀胬肉的顯微手術治療［J］．中國實用醫藥，2012，9：26．

4 王改欣，白瑜．帶蒂結膜瓣轉位移植治療翼狀胬肉［J］．國際眼科雜志，2008，02：25．

5 薛冰，秦艷．羊膜移植聯合絲裂霉素C治療翼狀胬肉［J］．第三軍醫大學學報，2011，1：30．

6 董諾．翼狀胬肉的治療新技術［J］．醫學科普，2012，02：19．

7 呂瑾，周柱生．逆行翼狀胬肉剝離術+自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉療效觀察［J］．河北醫藥，2012，7．

8 鄭嵐．翼狀胬肉切除聯合平陽霉素沖洗預防翼狀胬肉復發［J］．中國老年學雜志，2011，12：10．

9 李宏，徐文剛．翼狀胬肉切除聯合絲裂霉素C的臨床應用［J］．中國社區醫師，2012，21．

10 徐海龍，李勇．5－FU聯合自體角膜緣干細胞移植治療復發性翼狀胬肉［J］．國際眼科雜志，2013，03：04．

11 楊通永，程斌．絲裂霉素C在糖尿病患者翼狀胬肉切除術中的應用體會［J］．中國社區醫師，2011，11：15．

12 鄭嵐．翼狀胬肉切除聯合平陽霉素沖洗預防翼狀胬肉復發［J］．中國老年學雜志，2011，12：10．