淺談普外科圍手術期抗菌藥的應用

楊艾堂

湖北中醫藥高等專科學校湖北荊州434020

普外科手術可能會涉及到臟器等一些重要器官，例如頭部手術、內臟手術等，手術中會牽連到患者的重要器官，如果在臨床手術時出現感染的情況會對患者的身體造成巨大影響，嚴重威脅患者的身體健康［1］。在普外科患者圍手術期使用抗菌藥物主要作用是控制手術時間與范圍，避免患者在手術過程中出現感染的可能［2］。抗菌藥物的合理使用也是目前臨床非常關注的一個問題，在普外科圍手術期中預防性使用抗菌藥物可以有效預防術后感染，提高治愈率，但在實際應用中，抗生素使用得當可以起到正面作用，反之則會引起藥物不良反應甚至藥源性疾病等嚴重問題。

圍手術期抗菌藥物使用的種類:對于圍手術期來講，抗菌藥物的選擇基本一致，多為常見的青霉素類、第2、3代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類和硝基瞇唑類。此時期使用多采用聯合應用方式，二聯多采用硝基咪唑類加青霉素或頭孢菌素類或喹諾酮類，少部分采用氨基糖苷類加青霉素類或頭孢菌素類或喹諾酮類;三聯多采用硝基咪唑類加氨基糖苷類加青霉素類或頭孢菌素類或喹諾酮類。具體藥物如美洛西林、阿洛西林、阿莫西林、克拉維酸、頭孢呋辛、甲硝唑、替硝唑、妥布霉索等。

圍手術期用藥指征:《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確指出，外科手術預防性應用抗菌藥物的目的是預防手術后切口感染，以及清潔污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染;其基本原則是根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防性應用抗菌藥物。清潔手術通常不需要預防性應用抗菌藥物，僅在手術污染機會增加、手術涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷患者等高危人群才考慮預防用藥。

Ⅰ類切口手術不主張使用抗菌藥物，但是下列情況除外:①應用人工血管;②遠處有感染灶;③有易患感染的伴隨疾病，接受激素治療或全身情況差者(ASA評分3－4級);④估計分離組織廣泛，手術時間長，局部組織血供不良;⑤脾切除。

Ⅱ類切口手術中的胃癌手術，大腸或末端回腸手術，小腸手術有腸血供不良或膽道手術有用藥指征者可以使用抗菌藥物。一般認為Ⅱ、Ⅳ類切口手術屬治療性使用抗菌藥物，但考慮到抗菌藥物的預防性使用可有效預防切口感染或感染的遠處播散，故也將其列入預防性使用抗菌藥物的范疇。

圍手術期抗菌藥使用的不合理性，主要體現在以下幾點

抗菌藥物使用起點過高:理想的圍手術期預防性使用抗菌藥物應當選擇具有高效殺菌能力、相對廣譜、能覆蓋大多數手術部位感染的病原菌、不良反應少以及價格適當等，頭孢菌素應列為首選。

聯合用藥比率過高:據調查，在圍手術期預防性用藥中，聯合用藥占84%，Ⅱ類切口大多為三聯、四聯用藥，而且用藥時間都較長。手術后期預防性用藥時間，一般情況下為1－3d，抗菌藥物的合理聯用，可獲協同或相加作用，并能避免耐藥菌株產生，但若盲目聯用，則適得其反。對Ⅰ類切口患者，單一藥物就可預防感染，無需兩聯、三聯用藥。

預防性抗菌藥物的使用指征過寬:圍手術期預防性抗菌藥物的使用，可以減少手術后感染的發生，但是并非所有手術均有預防性應用抗菌藥物的適應證，如Ⅰ類切口手術患者在有用藥指證時可以預防性地使用抗菌藥物，但部分普外科醫生并沒有注意到抗菌藥物并不能替代嚴格的消毒滅菌技術和精細的無菌操作，而將其視為預防術后感染的有效方法而盲目使用抗生素，導致不良反應的發生。

使用時機把握不準:目前普遍認為，預防性使用抗菌藥物應在手術野或切口組織受到污染前或污染時的短時間內使用，當細菌侵入組織時，組織中的抗菌藥物已達到有效抗菌濃度，手術結束，患者回到病房后才開始給予抗菌藥物將不能有效抑制或殺滅已侵入組織的細菌，手術時間較長，超過使用抗菌藥物的半衰期，術中應追加同一劑量的抗菌藥物。

術后預防性使用抗菌藥物的時間過長:一般認為術后5天未感染的切口，再繼續使用抗菌藥物已屬無效，而我們較保守地要求圍手術期抗菌藥物的使用時間為術前1天至術后3天。

藥物的選擇:選擇抗生素時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。普外科預防性抗菌藥使用中以頭孢拉定和甲硝唑為多見，采用頭孢菌素或氨基糖苷類加甲硝唑的二聯用藥，使用基本上合理，但也存在著一些問題，如手術誘導期預防性使用抗菌藥物一般都選用頭孢拉定，而對壞疽，穿孔闌尾炎手術以及遠端小腸、結腸、直腸手術來說，還存在著厭氧菌感染的可能，正確的做法是采用甲硝唑和頭孢拉定聯合應用的方法［3］。

抗菌藥物使用時間為l－21天，平均用藥天數7.06天。臨床可根據具體情況做適當的調整。注意避免頻繁換藥，尤其是在無任何指征情況下使用1天即換藥，且常為第二代頭孢菌素與其他第二代頭孢菌素、頭孢呋辛之間的更換。

最后，值得注意的是抗菌藥物聯合應用的合理性，有資料表明，在圍手術期應用抗菌藥物，若要聯用，二聯用藥即可，三聯、四聯用藥并無必要。

綜上，掌握了普外科圍手術期抗菌藥的使用指征及選用原則，對于預防、治療術后感染，提高疾病治愈率具有重要意義。

1 伍曉華，李彬彬.圍手術期預防性用藥擇機何時［J］.中國醫院用藥評價與分析，2005，5(5):263－266.

2 唐志華，曹國建，陳輝，等.圍手術期患者應用抗感染藥物的調查分析［J］.中華醫院感染學雜志，2007，14(8):917－919.

3 張莉莉，薛文.200例手術患者圍手術期抗菌藥物使用的調查分析［J］.中華臨床醫學雜志，2006，7(2):133－134.