微創鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫

張矯

夏縣人民醫院外科 山西夏縣 044400

慢性硬膜下血腫(CSDH)是指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上出現癥狀者。隨著我國老齡社會的加快，以及各類心腦血管疾病的增多，此類疾病發病率有所上升，患病后給患者及其家庭帶來難以承受的痛苦，尤其是患者本身有著心理和軀體的雙重壓力，如何明確診斷和更好快速的治療慢性硬膜下血腫，對患者及臨床醫療有著重大意義。臨床治療有多種方法，如大骨瓣開顱血腫清除、小骨瓣開窗剔除血腫囊壁及鉆孔引流術［1］。我院對此類患者采取微創鉆孔沖洗、引流的方法，手術操作簡單，并發癥少，術后恢復快，對病人損傷小，實踐來看有著很好的臨床效果，下面就此手術的實施及體會分析報告如下。

資料與方法

一般資料:選取我院2008年1月－2011年12月慢性硬膜下血腫患者72例，其中觀察組(微創鉆孔引流組)36例中，男24例，女12例，年齡48－72歲，平均年齡60歲，外傷史患者27例，心血管疾病引起者9例，合并有高血壓病史者14例，高脂血病史者7例，糖尿病史者4例，頭顱CT檢查單側血腫22例，雙側血腫14例;積血量 ＜50ml者4例，50－100ml者24例，＞100ml者8例。對照組(傳統開顱血腫清除組)36例中，男22例，女14例，年齡52－72歲，平均年齡62歲，外傷史患者24例，心血管疾病引起者12例，合并有高血壓病史者11例，高脂血病史者9例，糖尿病史者5例，頭顱CT檢查單側血腫20例，雙側血腫16例，積血量＜50ml者5例，50－100ml者25例，＞100ml者6例。所有病例均結合病史、臨床表現、血氣分析、頭顱CT確診。兩組從年齡、性別、發病表現、伴隨疾病類型等各方面比較差異不大(P ＞0.05)，具有可比性。

臨床癥狀及體征:慢性硬膜下血腫是一種好發于50歲及以上高齡人群中的疾病，是顱腦損傷中常見的一種。指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔、并在傷后3周以上出現癥狀者，其發生率約占顱內血腫的10%，常發生于額頂顳半球凸面，積血量可在100－300ml。臨床表現以顱內壓增高為主，患者有頭痛癥狀，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，極少數可出現偏癱、失語和局源性癲癇等。

方法:⑴對照組:采取傳統開顱血腫清除術，按照CT定位，作相應馬蹄形切口，作成形骨瓣，或咬除顱骨。切開皮層、清除血腫(具體略)。⑵觀察組:①手術操作:進行微創鉆孔引流，術前詳細了解病情，做好相關檢查，了解患者其他疾病情況，完善術前準備，進行局部麻醉后，結合患者的CT設計好鉆孔點、鉆孔路徑、放入引流管的深度，手術切口長約2cm，然后用錐顱器鉆孔后置入引流管到血腫腔，然后在引流管內注入"尿激酶"促進血腫的融解、排出，抽吸血性滲出物，直視下沖洗清除血腫進行減壓、引流，用生理鹽水輕輕反復沖洗至液變清為止，術后于血腫腔內行橡膠管引流。②術后措施:手術完畢后患者去枕平臥，頭偏向健側，意識障礙患者注意保持呼吸道通暢，進行吸氧，肢體保持功能位置，密切觀察病情，注意意識、瞳孔的變化，有無嘔吐、抽搐等情況，保持頭部引流管通暢，觀察引流液的顏色、量，嚴格無菌操作，2－3d引流管內無滲出，CT復查證實血腫全部或大部分清除后，拔出引流管，縫合包扎。

效果評價:12周后對所有患者手術相關情況隨訪，進行效果評定。①治愈:血腫消失、癥狀和體征消失，恢復正常生活;②好轉:血腫消失、癥狀好轉、遺有神經功能障礙，生活可自理;③未愈:血腫未完全消失，癥狀和體征無改善，生活不能自理。

統計學方法:采用SPSS13.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料以X±S表示，且進行t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

結 果

微創鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫效果，見表1。

表1 微創鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫效果［n(%)］

討 論

目前對于慢性硬膜下血腫的出血來源和發病機理尚無統一的認識，但相關研究表明顱腦外傷，腦萎縮和抗凝、抗血小板藥物等因素均參與到發病過程中［2］，中青年患者常需中至重度的外傷方可導致本病，而老年人因動作遲緩、行動不便等原因易于跌倒，且輕微的外傷就可引起。發病后由于腦皮質通向靜脈竇的橋靜脈撕裂所致，損傷早期出血量少，往往不立即發生臨床癥狀，通常經過大約3周以上的時間，由于血液的不斷增加，才逐漸出現癥狀。同時慢性硬膜下積液也可逐漸演變成慢性硬膜下血腫。因此早期診斷有一定的困難，對于有外傷史的患者以及臨床懷疑的病例均應提高警惕，頭顱CT及頭顱MRI能夠準確診斷本病，所有臨床患者出現頭部輕傷、有慢性顱內增高癥狀如頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫、頭顱CT顯示水腫者均可診斷。

慢性硬膜下血腫能及時明確診斷和手術，效果滿意，療效欠佳或病死者，多因未及時診治、病情危重或伴有并發癥者。在治療方法上臨床有手術治療及保守治療，而從實踐效果來看，保守治療成功率不高，并且有引起腦疝，導致突然呼吸心跳驟停的風險，因而多采取手術治療。傳統的開顱血腫清除手術由于創傷大、手術時間長，而逐步被鉆孔引流術取代，有數據表明，國內一些醫院實施鉆孔引流手術，總體手術成功率100%，并發癥率小于1%，治愈好轉率超過98%以上。手術治療的目的主要在于清除血腫，降低顱內壓并且盡可能減輕血腫對周圍腦組織的影響。開顱血腫清除手術可減少正常腦組織的損傷，但對于位置較深的出血而言，易損傷正常腦組織，不便于普及和推廣。而微創鉆孔引流將微創技術與鉆孔引流術相結合，操作簡便、創傷小、易固定、密閉性好、引流效果明顯，可在保持顱內壓平穩的情況下對血腫進行持續引流、沖洗，因而更具有臨床應用性。操作時應注意手術動作輕柔，血腫放液要慢，防止顱壓驟降而發生腦內出血及硬膜外血腫。我們體會到，無論是何種手術，都有術后血腫復發的問題，因此并發癥防治對于預后很重要，防止復發的關鍵是手術中反復徹底將局部的纖維物質及纖維蛋白降解產物盡可能沖洗干凈。對于出現的繼發性顱內血腫，我們分析認為是血腫清除后，顱內壓力驟降，硬腦膜塌陷致使硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂而引起，術中沒有很好的處理硬膜上的出血點以及骨孔緣的滲血也易導致，老年患者尤其需要注意血腫復發，術中務求沖洗干凈，勿損傷血腫內膜，而顱內積氣可通過調節體位及引流管位置排出。當然，微創鉆孔引流較之傳統開顱血腫清除術有比較優勢，而臨床對于鉆孔引流手術失敗、血腫機化或分隔、血凝塊未液化、囊壁鈣化引流后殘腔無法閉合、老年人腦組織彈性差復位困難經引流術無效者還需開顱血腫清除治療。隨著醫學科技的發展，一些新方法也開始應用，如微創穿刺術等等［3］。

綜上，微創鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫創傷小，恢復快，治愈率高，值得臨床應用。

1 白治軍，王志揚.慢性硬膜下血腫的手術治療及術后并發癥防治［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13(19):49－50.

2 袁俊興.微創鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫30例臨床體會［J］.中國醫藥指南，2012，34(5):258

3 張敏新.微創穿刺術與鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的療效評價［J］.河南科技大學學報:醫學版，2011，15(1):124.