子宮頸冷刀錐切術后大出血的急救護理

賀柳艷 楊伶俐 陳素燕

宮頸上皮內瘤變(Cervical Intraepithelial Neoplasm，CIN)有發展為宮頸浸潤癌的可能，故需早期診斷和治療。宮頸錐切術已廣泛應用于CIN的診斷和治療，目前應用的錐切方法多種多樣，有冷刀錐切法、激光法和電線圈環切法（LEEP）。宮頸冷刀錐切術在高級別宮頸上皮內瘤變的診治中具有重要價值，與激光法或者LEEP相比的優勢在于手術標本切緣保持完好，手術切緣陽性發生率低，但由于手術范圍較大，其出血的并發癥，尤其是大出血的風險也會相應增加[1]。宮頸冷刀錐切術后大出血往往發生在術后7～10d，此時患者已經出院休養，突然出現陰道大量流血，病情緊急，急診室的處理和護理顯得極其重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月1日-2012年1月31日浙江大學醫學院附屬婦產科醫院行宮頸冷刀錐切術521例，年齡28～57歲，中位年齡38歲，最終病理結果CINIII和原位癌有506例，宮頸癌IA1期8例，宮頸癌IA2期3例，宮頸癌IB1期4例。宮頸癌患者術后6～8周再次手術治療。發生宮頸冷刀錐切術后大出血12例，大出血發生率為2.3%，發生時間為術后7～22d，出血量300～800mL，均就診于本院急診室。

1.2 術后出血原因分析 3例陰道大出血患者中，1例于術后第2天提重物，腹壓增加引起創面局部血管壓力增大破裂出血；1例宮頸重度糜爛,電切面寬度>25mm，于術后第2天發生大出血；1例于術后22d因脫痂期配偶不配合禁房而發生大出血。出血除了手術創面過大、過深外，患者及家屬麻痹大意，沒有嚴格遵守術后護理指導是主要的原因。

1.3 急救護理

1.3.1 心理護理 宮頸冷刀錐切術后大出血為急重癥患者，常發生在術后7～10d，此時患者已經出院在家休養，突然出現的陰道大量流血（出血量300～800mL），會引起患者及家屬的驚慌和恐懼，就診時對先前的手術治療往往心存疑慮。因此首先應進行耐性細致的解釋，講解導致出血的原因、下一步急救治療的方案，打消患者和家屬的疑慮、穩定病人情緒，以取得患者配合。

1.3.2 急救時護士的配合處理：（1）測量血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、體溫、抽取血常規、DIC全套、血交叉等。（2）評估病人出血量，根據患者癥狀和體征做出休克臨床分期，必要時計算休克指數，便于醫生快速正確的做出相應處理[2]。（3）立即開通大口徑靜脈通路，首選手臂肘部以上靜脈，如病情需要第二路大靜脈，建議開通頸外靜脈，這樣一側手臂可以繼續監測生命體征，最重要的是方便再次抽血化驗，避免影響化驗結果。補液首選乳酸林格氏液。（4）護送病人進急診手術室，協助患者取膀胱截石位，做好局部消毒，注意保暖，鋪設無菌臺。（5）手術用物準備：術中常規使用物品：擴陰器（大、小型號各一）、卵圓鉗、直血管鉗各兩把、剪刀、無菌紗布若干、碘仿紗條兩包、可吸收腸線等物品。（6）醫生操作時，護士應做好與醫生、患者的溝通工作，除仔細觀察患者的臉色、表情和生命體征的變化以及將患者的感受及時反饋給醫生外，必要時，還應該適當的向患者講解急救治療的步驟并作相應的解釋，采用轉移話題的方法轉移患者對醫生操作的注意力，防止患者因陰道填塞紗布不適而隨意改變體位，從而誤傷陰道及正常組織。（7）手術結束護送患者入留觀室。

1.4 術后護理

1.4.1 患者入留觀室后，應繼續監測生命體征，指導患者使用墊巾，告知患者及家屬手術后一般不會出現活動性陰道流血。如果發現墊巾上有鮮紅色血液，可能是手術失敗，要及時通知護士、醫生。術后要求患者盡量臥床休息，因為站立時組織器官自身重力作用會對創面組織產生局部壓迫，臥床有利于下腔靜脈的回，以減輕創面靜脈充盈，避免血管壓力增大而引起創面出血。陰道填塞紗布后壓迫尿道，許多患者會出現排尿困難，有的患者因害怕再次出血，會憋尿不敢解小便，故應督促患者及早自解小便，對于出現尿儲留患者給予留置導尿并定期開放。

1.4.2 出院前宣教：宮頸冷刀錐切術后大出血除了手術創面過大過深外，患者及家屬麻痹大意，沒有嚴格遵守術后指導也是重要原因，因此出院前向患者和家屬進行出院宣教對避免再次發生大出血十分重要。要告知患者，由于創面壞死組織水腫、脫落，會出現不同程度的陰道排液伴少量出血，一般持續2周左右時間，不必過于緊張，在此期間，患者應做好個人護理，穿寬松褲子、勤換內褲、及時更換衛生護墊，保持外陰清潔干燥。一旦出血量大于平時月經量時，則必須及時到醫院就診。同時還需告知，術后陰道排液一般呈淡黃色、無臭，如出現惡臭、顏色改變、外陰瘙癢及下腹不適等癥狀時，則往往提示有感染的存在，也需要盡快到醫院進行檢查與治療。要告知患者及配偶出院后禁止盆浴、禁止性生活2個月，尤其要向配偶說明重要性與必要性，取得其理解與支持，因為過早的開始性生活會引起創面出血以及發生逆行性感染。出院后，患者應避免提重物、洗衣拖地等體力勞動，同時加強營養，多吃高蛋白、高維生素的食物，如魚湯、瘦肉湯、水果、蔬菜等，以促進創面盡快愈合。患者要適當增加粗纖維食物，保持大變通暢，避免過度使用腹壓，導致創面的再次出血。

1.4.3 出院后隨訪指導：嚴格的出院后隨訪指導對避免患者再次發生大出血十分必要。護士通常于患者出院后3d、1周、2周、4周進行電話指導，一方面可以減輕患者及家屬的不安情緒，增強患者的自我護理意識，同時還可以及早發現問題、解決問題，減少出血、感染等并發癥的發生。

2 結果

12例子宮頸冷刀錐切術后大出血患者，經積極的綜合急救護理，9例痊愈出院，3例再次住院行宮頸局部U型縫合術后治愈。

3 討論

術后大出血和感染是宮頸冷刀錐切術的常見并發癥，往往發生在術后7～10d、患者在家修養期間，屬婦科急重癥，需急救處理。患者及家屬來院急診時，常表現為驚慌、焦慮等不安情緒，護士在積極配合醫生進行急救處理的同時，還需對患者和家屬進行耐性細致的解釋與引導，安撫、穩定患者情緒，以取得患者在急救治療中的配合。急救處置后的精心護理有利于患者盡快的康復出院，而詳細的出院前宣教以及規范的出院后隨訪指導對避免患者再次發生大出血至關重要。

[1]席秀榮,郭華鋒.宮腔鏡電切術在宮頸良性病變中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(6):380.

[2]孟慶義.急診護理學[M].北京：人民衛生出版社，2009：325-331.