內窺鏡下低溫等離子切除兒童腺樣體肥大126例體會

張 祎

（武警云南省邊防總隊醫院耳鼻喉科 云南 650032）

腺樣體肥大主要發生于兒童，也有少數成人腺樣體未萎縮就診病例，給兒童的生長發育帶來極大危害，必須引起廣大耳鼻喉科醫生及家長的重視，目前針對腺樣體增生唯一有效的治療方法只有手術切除。隨著低溫等離子技術在醫療領域的應用，我科于2006年6月－2012年12月鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術切除兒童腺樣體肥大126例，取得很好的效果，現將體會報告如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料：經鼻內窺鏡或x線診斷為腺樣體增生阻塞后鼻孔2／3及以上的患兒126例，年齡5－16歲，平均年齡10.5歲，其中男性為83例，女性43例。全部具有呼吸不暢、打鼾病史，63例合并扁桃體肥大，2例具有一側或兩側分泌性中耳炎，45例均有不同程度的頭痛、流膿涕等鼻竇炎情況（經CT確診），16例出現不同程度的睡眠憋醒或呼吸暫停（未行呼吸睡眠監測）。

1.2 手術方法：8歲以下和鼻中隔嚴重偏曲患兒48例因手術不配合或經鼻入路受限的均采用全麻下經口進路鼻內鏡下行腺樣體消融術。患者取仰臥位，雙鼻腔用0.01%呋麻腎上腺素棉片收斂黏膜，用開口器撐開口腔并固定，再用兩根細導尿管分別從雙側鼻腔導入至口咽，拉緊并結扎導尿管，對稱上提軟腭，良好暴露鼻咽。合并有扁桃體Ⅲ度肥大者，先行低溫等離子扁桃體切除術。然后在電視監視下將60°直徑4mm的鼻內鏡經口插入，先仔細觀察鼻咽部，了解腺樣體增生程度及周圍結構，確認鼻中隔后端、下鼻甲后端、咽鼓管圓枕和咽鼓管咽口等重要結構。經口咽將低溫等離子射頻消融刀頭送入鼻咽，從下向上、從中央向周圍消融腺樣體組織。術中注意保護好咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕懸雍垂、鼻中隔及雙下甲后端。術中出血極少，幾乎不再出血，所有患者術均無填塞。經鼻入路78例，均為鼻腔情況較好鼻鏡入路通暢及較為配合的患兒，取坐位，雙鼻腔0.01%丁卡因腎上腺素棉片收斂黏膜，行侵潤麻醉2次（10分鐘一次），以0°內鏡和低溫等離子射頻消融刀頭分別從兩鼻腔或一側插入，觀察清楚肥大的腺樣體及周圍結構后，從突入后鼻孔的腺樣體開始從中央向周圍消融肥大的腺樣體，所有患者術均無填塞，術后2小時患兒禁飲禁食。

1.3 結果：術后1周所有患者鼻塞、睡眠打鼾癥狀立即消失；以鼻部癥狀就診者術后鼻塞、流涕均減輕或消失；分泌性中耳炎患者均獲痊愈。術后隨訪2月，鼻內鏡檢查見鼻咽部光滑，咽鼓管咽口無狹窄、閉鎖。除部分病例術術后一月內出現出血情況外，所有病例術后均無不良反應。

2 討論

兒童在生長發育過程中有腺樣體一過性生理性肥大，于5～6歲時最大，其厚度可達鼻咽腔的59%，10歲以后逐漸萎縮，約為鼻咽腔前后徑的1／2，多數在青春期后退化消失。當腺樣體腫大堵塞鼻咽通氣腔的70%，影響鄰近器官或全身健康時，稱為腺樣體肥大，多與慢性扁桃體炎、扁桃體肥大同時存在［1］。腺樣體和（或）扁桃體肥大是兒童上呼吸道阻塞的最常見原因，腺樣體肥大是兒童常見疾病，因腺樣體肥大可堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起耳、鼻、咽喉及全身疾病，是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、分泌性中耳炎及慢性鼻－鼻竇炎的主要原因［2］。在兒童及嬰幼兒，OSAHS最主要原因為腺樣體和（或）扁桃體肥大。腺樣體肥大長期不治還將導致許多其他嚴重的并發癥：如長期鼻塞、血氧飽和度低，引發白天嗜睡、反應遲緩、注意力不集中、智力發育障礙、情緒異常、生長發育障礙；另外長期鼻塞和張口呼吸可引起頜面發育障礙如鼻中隔偏曲、硬腭高拱、上切牙突出、唇厚等腺樣體面容，甚至猝死。鑒于上述不良影響，目前觀點認為兒童腺樣體肥大一經確診應給予早期干預，以使癥狀得到改善，使發育及營養狀況盡快趨于正常，并有利于一些并發癥如慢性鼻竇炎和滲出性中耳炎等的治療。如腺樣體阻塞后鼻孔2／3以上，造成患兒打鼾、張口呼吸、滲出性中耳炎等，應予以盡早切除；在慢性鼻竇炎患兒，腺樣體肥大造成鼻竇引流障礙、局部病菌隱匿，在阻塞后鼻孔1／2即應手術切除。傳統的腺樣體刮除術缺點很明顯：盲刮、視野不清，易造成腺樣體上端或咽鼓管周腺樣體殘留，尤其是腺樣體突入后鼻孔者很難切除干凈，導致手術療效不佳、術后復發率高；且因盲刮常損傷腺樣體周邊結構，如損傷咽鼓管咽口導致咽鼓管咽口狹窄、閉鎖，引發難治性分泌性中耳炎；刮除過多又易損傷咽后壁組織，引起鼻咽、口咽干燥不適感，甚至因咽肌、腭肌受損傷而致軟腭輕癱；使用刮匙時，刮除的腺樣體可墜入喉或氣管內引起窒息。而鼻內鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術，操作簡便、視野清晰、能徹底切除腺樣體、出血極少，甚至無出血，且復發率低、不損傷腺樣體周邊器官，并發癥少，療效確切。鼻內鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術有經口腔和經鼻腔兩種進路，經鼻腔內鏡下腺樣體切除，因兒童鼻腔狹小、鼻腔黏膜柔嫩，手術器械通過鼻腔困難或操作活動受限，術后鼻腔黏膜易水腫等局限，經口進路則無上述缺點，但經口入路需要全麻下進行，風險較大，不易于被家長接受，至于采用什么入路可根據醫生習慣及家長要求進行。當然，在臨床工作中我們也發現低溫等離子切除小兒腺樣體增生也有其缺點存在，具體表現為患兒恢復時間長（15天－30天），要求頻繁換藥以免術后粘連等，還需廣大醫務工作者在臨床工作中總結與改善。

［1］胡雨田.耳鼻咽喉科全書（咽科學）.上海：上海科學技術出版社，2000：66，241

［2］周兵，韓德明，劉華超，黃謙，劉銘，王景禮；兒童鼻內窺鏡鼻竇手術［J］；耳鼻咽喉頭頸外科；2000：51