急性腦梗死診治分析與臨床護理

孫顯春

（吉林省榆樹市醫(yī)院神經內科護理 吉林 榆樹 130400）

近年來，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技術的發(fā)明和臨床應用，急性腦梗死的診斷已經取得了革命性的進展。隨著新療法不斷問世，新藥物不斷涌現(xiàn)，治療方面相對性取得了重大突破。大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴重程度、臨床轉歸的疾病的總稱。決定病情輕重和預后的決定因素是閉塞血管及其引起的腦梗死灶的大小、位置。筆者總結日常工作經驗，談談急性腦梗死患者診治與護理措施。

1 臨床用藥

腦梗塞急性發(fā)作期多住院治療，時間為半個月至一個月內，以挽救生命為目的。急性發(fā)作期以西藥治療為主，因為西藥具有起效快、有治療針對性的優(yōu)點。我院采用納洛酮治療急性腦梗死，取得了較好的臨床效果，用藥方法；在常規(guī)治療的同時，應用納洛酮2mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，每日1次，14天為1個療程，同時應用20%甘露醇及其他改善腦代謝藥物。鹽酸納洛酮治療急性腦梗死，療效高，催醒作用快，患者用藥后10h神志清楚；鹽酸納洛酮起效時間快，未見明顯副作用。研究證實：腦缺血后CSF中β－內啡肽（β－EP）升高，達正常人的2倍，此后隨著病情的緩解而逐漸低，增高的β－EP可能通過某種機制參與腦血管病損害的病理生理過程。納洛酮通過拮抗阿片受體而阻止EP對神經功能的損害。另外，又有研究證明納洛酮可改變細胞膜對鈣離子的通透性，影響脂質過氧化，穩(wěn)定溶酶體膜及抑制血小板聚集等，并且還能阻斷內啡肽的過量釋放，從而保護受損的神經元。

腦梗塞急性發(fā)作期的給藥途徑多采取輸液治療，因為靜脈輸液能夠使藥物迅速作用于病灶，起到挽救患者生命的作用，所以在腦梗塞患者病情緊急，需要盡快將藥物送入體內，或病人昏迷及其他情況導致不能口服藥物時應輸液治療，一般輸液一個療程后，過了急性期則應以口服用藥為主，以避免靜脈炎、輸液過快導致心力衰竭等等輸液不良反應的發(fā)生?？茖W的治療原則應該是：能口服的藥物不要肌肉注射；能肌肉注射的藥物就不要靜脈輸液。

2 做好嚴密的觀察護理工作

2．1 一般護理：急性期應臥床休息 取頭低位或去枕平臥位，頭側向一邊，昏迷或有精神癥狀者應加床檔防墜床。密切觀察病情 昏迷者建立特護記錄，體溫超過39℃可物理降溫，出現(xiàn)抽搐、呃逆、嘔血等癥狀及時報告醫(yī)生?；杳圆∪?d病情平穩(wěn)后可給予鼻飼流食。保持呼吸道通暢及預防肺部感染 宜側臥勤拍背利于痰液的排除，同時也助于疏通氣血，加速恢復肺的宜發(fā)肅降功能。做好口腔護理 按時翻身按摩受壓部位，保持床鋪平軟干燥無皺，保持皮膚清潔干燥，便后及時用溫水擦洗臀部及肛周，眼瞼不能閉合者用鹽水紗布敷蓋眼部，以免角膜干燥而被損傷。病情穩(wěn)定后盡早進行肢體功能鍛煉和語言康復訓練。

2．2 心理護理：急性腦梗死患者因為在短時間內出現(xiàn)偏癱、失語、口角歪斜等，極易出現(xiàn)緊張、焦慮、自卑、絕望、抑郁等不良情緒，對此，我們的解釋工作尤為重要，詳細向病人講解治療的目的、方法、如何用藥等，并強調早期應用UK溶栓治療的必要性、優(yōu)越性、迫切性和風險性。與患者交談時語氣柔和，語速中等，并輔以點頭、微笑等。在每次溶栓治療與護理操作前都向其說明原因和目的，以求得配合溶栓治療。溶栓前正確采集檢測血標本、監(jiān)護血象變化 如血小板、出凝血時間、血常規(guī)、血型、凝血酶原時間、纖維蛋白原等，以便嚴格掌握適應證和禁忌證。溶栓后2h左右，以及之后視需要每6h采集和送檢有關凝血及纖溶系統(tǒng)血液標本。溶栓期間加強巡視，15－30min巡視1次，密切觀察詳細記錄皮膚有無淤斑、出血點，以及淤斑、出血點的大小、范圍，鼻腔黏膜有無出血，大便中有無隱血，呼吸道、泌尿道以及顱內有無出血傾向等。出血情況的監(jiān)測對該疾病的治療及預后至關重要，若有不適，及時報告醫(yī)生以作調整處理。做好血壓及心電監(jiān)護，嚴密觀察病人的血壓情況，減少可能使血壓增高的因素。溶栓開始前收縮壓超過180－200mmHg或舒張壓超過110－120mmHg，是導致溶栓引起出血的主要危險因素，不宜溶栓治療，溶栓治療前后應每10－30min測量血壓1次，發(fā)現(xiàn)異常，即作報告處理。急性腦梗死患者常合并有心臟病、心電異常，與預后有顯著的相關性，在溶栓過程中使用心電監(jiān)護十分重要，護士應該熟練掌握，及時發(fā)現(xiàn)血壓、心律、心率變化及異常心電圖形，及時報告醫(yī)生。嚴密觀察意識、瞳孔和肢體活動等情況 出血性轉化是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一。另外，溶栓藥物應用后，殘存血栓的促凝作用導致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內很容易發(fā)生再閉塞。所以護士應密切觀察患者的意識、瞳孔及肢體活動的變化情況。在最初的24h每15－30min觀察1次瞳孔和意識，若在24h內出現(xiàn)頭痛、嘔吐或進行性意識障礙，雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血或繼發(fā)腦梗死可能，應立即報告，及時救治。

3 并發(fā)癥預防

有肢體癱瘓、神志清楚者，待病情穩(wěn)定后應及早進行在病床上適當活動肢體，有意識障礙者，應按時翻身、拍背、被動活動肢體、抬高床頭，掌握鼻飼營養(yǎng)的量及鼻飼的方法，以預防肺部感染、肺栓塞、體位性低血壓、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、關節(jié)強直等。對于泌尿系感染、肺部感染者，應根據(jù)細菌培養(yǎng)加藥敏結果，合理使用抗生素，避免因抗生素使用不當而出現(xiàn)的菌群失調和真菌感染。腦血管病患者，易發(fā)生應激性潰瘍，部分臨床研究表明使用H2受體拮抗劑西米替丁、雷尼替丁，對上消化道出血并無預防作用，且堿化的胃液增加肺炎的發(fā)生率，臨床研究表明，給予腸內營養(yǎng)制劑可有效的防止應激性潰瘍的發(fā)生。近年推崇質子泵抑制劑洛塞克或細胞保護藥物硫糖鋁等藥物預防治療效果好。