背闊肌肌瓣在乳腺癌保乳術后局部缺損修復中的應用

楊碎勝，白曉蓉，包蔚郁，郭雁翔

（甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050）

隨著對乳腺癌生物學行為的深入研究，人們逐漸認識到乳腺癌是一種全身性疾病，在放療技術進步的條件下，形成了乳腺癌的保乳治療（BCT）模式，大量臨床實驗研究顯示其與根治術的生存率無明顯差異。保乳術在取得與根治術相同的生存率和較好的局部控制率之外能獲得最佳的乳房形態，減少患者心理創傷，提高生活質量，但患者意愿、腫瘤特點及治療等相關因素可能影響保乳術后乳房形態[1]，有一部分患者保乳術后乳房缺損明顯，需要修復?，F對我院乳腺病治療中心2007年1月至2010年12月共28例乳腺癌保乳術后，應用背闊肌肌瓣（LDM）填充局部塑性的效果進行報告。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組28名患者，均為女性，年齡 24～78歲，中位年齡 44歲。按美國癌癥聯合委員會（AJCC）乳腺癌TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期19例，Ⅲ期1例。腫瘤最大直徑2.0～6.5 cm。術后病理檢查結果：導管內癌5例，浸潤性導管癌18例，浸潤性小葉癌2例，髓樣癌1例，乳頭狀癌1例，粘液癌1例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術設計及手術方法 術前標記站立位雙側乳房下皺襞的位置。乳房切口設計：手術切口應根據乳腺癌保乳術原則及術后美容效果、疤痕隱蔽等綜合因素決定，切口應距離腫瘤邊緣至少1 cm，切口冰凍活檢證實腫瘤無殘留。手術方法：乳腺癌病灶行廣泛切除術，其中15例由于腫瘤直徑＞3 cm，行象限切除加腋窩淋巴結清掃，即切除腫瘤所在乳腺1/4 腺體、腫瘤表面皮膚及下面的胸大肌筋膜。腋窩淋巴結清掃切口：選擇腋折線下方3 cm 并平行于腋折線的斜切口，上緣不超過胸大肌外側緣，如腫瘤位于外上象限近尾葉處，可采用一個切口。清掃腋窩淋巴結時應注意保護胸背血管及神經。

1.2.2 背闊肌肌瓣切口設計與LDM轉移 為了充分顯露背闊肌，以利于獲取背闊肌肌瓣，一般于側胸壁另行設計S形切口，切開皮膚、皮下組織后，于背闊肌淺面分離，顯露背闊肌上、后、前緣。從前緣開始，分離背闊肌深面，將其下緣及后緣離斷，以胸背血管為蒂，將皮瓣設計成自內下向外上的斜梭形，經側胸皮下隧道轉移至乳房缺損部位。切取皮瓣時，宜從遠處向近處剝離，在肌肉深層分離胸背血管，將肌皮瓣掀起，向腋窩方向分離，背闊肌的止點可切斷，注意保護肩胛下胸背血管蒂。本組采用背闊肌肌皮瓣帶蒂轉移共28例，其中中央區修復4例，內側區修復3例，其余均為外側缺損修復。

1.3 術后綜合治療

1.3.1 術后放療 28名患者均在術后半年內接受放療。放療范圍包括乳腺及區域淋巴引流區。清掃腋窩淋巴結無轉移的患者不進行淋巴引流區照射，只照射乳腺/胸壁，應用內切野和外切野，6 MV 的X線照射，全乳照射50 Gy5周共25次，瘤床處補量照射10～16 Gy 1～1.5周共5～8次。如腋窩淋巴結轉移大于4個，常規放療腋窩及鎖骨上淋巴引流區；如淋巴結轉移1～3個，或合并高危因素（年齡＜40歲，激素受體陰性，Her-2 陽性，淋巴結清掃不徹底或陽性比例大于20%）也要行淋巴引流區放療。放療可在術后傷口愈合后開始，但不應晚于術后半年。

1.3.2 術后全身輔助化療 術后根據患者病理類型、免疫組化情況，依美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南中國版采用不同化療方案?；?、放療結束后，如果激素受體陽性，則根據月經情況接受內分泌治療。

2 結果

全組患者均無背闊肌肌瓣壞死。放療結束后，患者背闊肌肌瓣均未受到影響。全部病例均定期隨訪，術后兩年內每3個月復查1次，以后每半年復查1次。每年對患者行雙側乳房鉬靶X線照相、乳房及腹部B 超、X線胸片檢查。目前無一例發現局部復發及遠處轉移。根據國家“十五”科技攻關項目“早期乳腺癌保乳手術結合放、化療規范化治療方案的研究”中的乳房外形評定標準：（1）優：雙乳對稱，雙乳頭水平差距 ≤2 cm，患側手感和對側無差別，皮膚正常；（2）良：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤3 cm，患側外形基本正常或略小于對側，手感略差，皮膚顏色有改變；（3）差：雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3 cm，外觀變形，較對側明顯縮小，手感差，皮膚增厚，呈橡皮狀，表面粗糙[2]。本組患者乳房外形評分25例為優，3例為良。

3 討論

隨著科普知識的宣傳與普及，人們的防癌意識不斷提高，許多女性對乳腺癌的基本知識有了不同程度的了解，要求保乳治療的患者不斷增多。但是，由于我國婦女乳房普遍偏小，傳統保乳術后，35%的人有相當明顯的不對稱。Rochefordiere 等[3]報道，乳腺切除量＜35 cm3，美容效果評估優秀者占 85%，優秀加良好者占96%。NCCN 指南規定，保乳術的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療；妊娠期需放射治療；病變廣泛，無法完整切除，最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于5 cm和累及皮膚的活動性結締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。所以，在選擇治療方案時應兼顧療效與患者生活質量。

本組保乳治療部分患者為保乳術適應證，但由于乳房大小、腫瘤大小、腫瘤的深度及腫瘤所處象限，致使乳腺的切除量影響乳房外形。為了彌補保乳術后造成的缺損，我們采用背闊肌肌瓣轉移修復，取得了很好的效果。Leonie 等[4]報道，T2 和T3期乳腺癌（腫瘤直徑2.0～6.5 cm）采用保乳術加即刻背闊肌肌瓣修復乳房缺損，5年生存率為75%，10年生存率為 60%，局部復發率為5%。

背闊肌的血管神經具有以下特點：（1）背闊肌內血管、神經分支的分布較恒定，胸背血管、神經主要分成內、外側支，內、外側支的分叉點及分支方向亦較恒定，這使應用背闊肌成為可能;（2）胸背血管間及與肋間血管間均有廣泛的吻合，使胸背血管的主干保留在移位的部分背闊肌內，剩余的部分背闊肌還可靠肋間血管供血營養;（3）胸背血管蒂較長，管徑較粗，有利于顯微外科的操作；（4）多數學者[5]認為切取背闊肌對肩關節運動有影響，但影響不大。Elliott 等[6]利用外下側部分背闊肌游離移植，為11名患者修復四肢缺損，術后1年對其中3例保留的部分背闊肌進行肌電測試，結果與對稱部位相同，說明保留部分背闊肌功能未受影響。

大量臨床研究顯示，保乳術加放療的患者生存率與根治術生存率無明顯差異。保乳術在取得與根治術相同生存率和較好的局部控制率之外能獲得最佳的乳房形態，減少患者心理創傷，提高其生活質量。近年來，腫瘤整形外科技術擴大了保乳術的適應證，給更多要求保乳的患者，特別是一些乳房較小而腫瘤相對偏大的患者帶來福音，因其可以更廣泛切除乳腺組織，結合整形外科技術，賦予患者最佳的乳房美容效果。

[1]張保寧，于子豪.乳腺癌保乳手術的幾個問題[J].中華腫瘤雜志，2001，11（6）：523-524.

[2]張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究[J].中華腫瘤雜志，2005（11）：680-684.

[3]Rochefordiere A ，Abner A L，Silver B，et al.Are cosmetic results following conservative surgeryand radiation therapy forearly breast cancer dependenton technique[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys，1992（23）：925-931.

[4]Leonie A EWoerdemaw，Hage J Joris，Thio Esther A ，et al.Breastconserving therapy in patients with a relatively large （T2or T3）breast cancer：Long term local control and cosmetic outcome of a feasibility study[J].Plast Reconstr Surg，2004（113）：1607－1616.

[5]趙茹，喬群，柳成，等.背闊肌分區的解剖及臨床應用[J].中國修復重建外科雜志，2003（1）：38-40.

[6]Elliott L F，Raffel B，Wade J.Segmental Latissimus dorsifree flap：Clinical applications[J].Annals of plastic Surgery，1989（3）52-55.■