慢性心力衰竭中西醫(yī)治療進(jìn)展

★ 滕攀 馬琍(.江西中醫(yī)學(xué)院 南昌330006;江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006)

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)又稱為慢性充血性心力衰竭，是指在靜脈回流正常的情況下，由于不同的病因引起心臟排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，低于機(jī)體代謝需要和心室充盈壓升高，臨床上以組織血流灌注不足以及肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的一種疾病。慢性心力衰竭是一個(gè)緩慢的過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與，是絕大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局，也是這些疾病的最主要的死亡原因。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，人群中心衰的患病率約為1.5% －2.0%，65歲以上可達(dá)6% －10%;在過去的40年中，心衰導(dǎo)致的死亡增加了6倍。其發(fā)病率和死亡率逐漸增高，一直以來都是心血管內(nèi)科領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)。現(xiàn)將近年來中西治療本病綜述如下。

1 西醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí)和治療

1.1 西醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí)

目前大量研究表明，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。當(dāng)心肌收縮力減弱為了保證正常的射血［1］，機(jī)體通過一系列機(jī)制進(jìn)行代償，如Frank－Star－ling機(jī)制即增加心臟的前負(fù)荷從而增加心排血量及提高心臟做工量、心肌肥厚機(jī)制即當(dāng)心臟后負(fù)荷增高時(shí)常以心肌肥厚為主要代償機(jī)制，心肌細(xì)胞數(shù)并不多而以心肌纖維增多為主、神經(jīng)體液代償機(jī)制即當(dāng)心臟排血量不足，心臟腔內(nèi)壓力升高，機(jī)體全面啟動(dòng)神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償包括((1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使血中去甲腎上腺素(NE)升高，NE對(duì)心肌細(xì)胞有直接的毒性作用，可促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心臟重塑。(2)腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活，近年的研究表明，RAS被激活后，血管緊張素II及醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生一系列變化稱之為細(xì)胞和組織的重塑)，心室重塑后必定導(dǎo)致心臟功能的失代償從而心排血量下降，最終導(dǎo)致水鈉潴留，體肺循環(huán)淤血，從而出現(xiàn)一系列心衰的表現(xiàn)。

1.2 西醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭的治療

治療上西醫(yī)一般采取:(1)病因的治療(積極治療引起心衰的原發(fā)病及消除誘因)。(2)一般治療:包括休息及控制鈉鹽的攝入。(3)藥物的治療:①利尿劑(如:雙氫克尿塞、呋塞米或托拉塞米，螺內(nèi)酯等)副作用是引起電解質(zhì)的紊亂特別是高血鉀和低血鉀可能產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果。②血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素II受體阻滯劑的應(yīng)用能限制心肌和小血管的重塑，推遲心力衰竭的進(jìn)展，但容易引起低血壓腎功能一過性的惡化及高血鉀等副作用。(3)正性肌力藥:①洋地黃類的長(zhǎng)期應(yīng)用容易導(dǎo)致洋地黃中毒而加重心力衰竭，②非洋地黃正性肌力藥的應(yīng)用，腎上腺素能受體興奮劑一般只能靜脈給藥，在慢性心衰加重時(shí)有助于緩解癥狀，磷酸二酯酶抑制劑長(zhǎng)期使用會(huì)增加心力衰竭患者的死亡率。(4)β－受體阻滯劑:如(比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛))治療缺血性或非缺血性心肌病心衰不僅可以耐受用藥還能明顯提高運(yùn)動(dòng)耐量降低死亡率，但由于其具有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。(5)醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用:如小劑量的螺內(nèi)酯能阻斷醛固酮效應(yīng)能抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后，但其引起的高血鉀和電解質(zhì)的紊亂是治療中不可忽視的問題。(6)重組腦鈉肽奈西立肽僅能中度改善失代償心力衰竭患者呼吸困難癥狀，但應(yīng)用中必須注意導(dǎo)致低血壓的因素(如血容量，用藥劑量，合用藥物情況等)以避免低血壓的發(fā)生［2］。(7)輕中度心力衰竭患者給予埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器聯(lián)合心臟再同步化治療可以改善生存率，但需要考慮的問題:一是器械治療價(jià)格昂貴，NYHA II級(jí)的患者常可無明顯癥狀且能正常生活，幾十萬元的起搏裝置讓大多數(shù)患者無法承受;二是技術(shù)操作要求高，CRT或CRT－D三腔起搏導(dǎo)管的置入如果不到位則無法實(shí)現(xiàn)再同步化;三是僅有RAFT—HF研究證實(shí)了隨訪40個(gè)月全因死亡率的降低，尚需更多的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果資料［2］。

綜上所述，西藥藥物治療短期療效可觀，但副作用大，長(zhǎng)期療效不確切，使患者聞而生畏，手術(shù)器械治療風(fēng)險(xiǎn)大，價(jià)格昂貴，不利于治療推廣。所以中醫(yī)藥的治療為慢性心力衰竭的患者找到了新出路。

2 中醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí)和治療

2.1 中醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí)

2.1.1 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí) “心衰”一詞最早見于宋代的《圣濟(jì)總錄·心臟門》中，書中曰:“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)。”《靈樞·水脹》曰:“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水也成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀。”《金匱要略》曰:“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”。《諸病源候論·痰飲病諸候》曰:“水入腸胃動(dòng)作有聲，體重多唾短氣，好眠，胸背痛，甚則上氣頦逆至，短氣不得臥，其形如腫。”《備急千金要方·心臟門》曰:“心衰則伏。”“伏”可指外邪入里，與內(nèi)邪相合為病，導(dǎo)致陽氣不化，小便難少而出現(xiàn)水腫，如《金匱要略》曰:“熱止相搏，名曰伏，沉伏相搏名曰水，沉則脈絡(luò)虛，伏則小便難……水走皮膚，即為水矣”;“伏”也指陰盛陽衰而脈伏，即脈位極沉，須重按至筋骨方能覓得，見于陽衰陰盛證”。

2.1.2 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí) 苗氏等［3］認(rèn)為:心氣虛是心力衰竭的病理基礎(chǔ)，心陽虛是心氣虛的發(fā)展，心氣虛、心陽虛累及各臟腑功能失調(diào)，血瘀是心力衰竭的重要病理環(huán)節(jié)，水停是心力衰竭的必然結(jié)果。華氏等［5］根據(jù)張仲景“血不利則為水”的觀點(diǎn)將心衰的病因病機(jī)概括為:(1)心氣虧虛，無力行血;(2)陽虛寒凝;(3)痰氣交阻、阻礙血行。王氏等［6］認(rèn)為:在慢性心衰的病變過程中，本虛標(biāo)實(shí)自始至終是貫穿其中的基本病機(jī)，然脾腎乃后天與先天之本，本虛實(shí)際上也就是心脾、心腎甚至是心脾腎三臟虧虛。馬氏［7］認(rèn)為:氣虛、陽虛、血瘀、水蓄是心衰的基本病理特點(diǎn)。李氏［8］認(rèn)為:心衰”的直接病因主要是水氣凌心迫肺。間接病因則是各種病因?qū)е玛枤馓撍ィ绕湫摹⒛I陽氣的虛。趙氏等［9］認(rèn)為:心力衰竭的發(fā)生與心之氣陽虛衰關(guān)系最為緊密，本病的演變規(guī)律一般初為心氣虛，漸至心陽虛，氣虛乃陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚，即心氣虛→血瘀→水停→心陽虛，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制(心功能不全→神經(jīng)內(nèi)分泌激活→心室重構(gòu)→心功能不全加重)雖分屬不同的理論體系，卻有異曲同工之妙。董氏等［10］認(rèn)為:心氣虛衰是心衰發(fā)病的根本原因，心陽虛衰是心氣虛衰發(fā)展加重的必然階段，血瘀是心衰的重要病理環(huán)節(jié)，痰濁、水飲是心衰發(fā)展的最終結(jié)果，心陰虛是心陽虛的病理基礎(chǔ)。鄧氏［11］認(rèn)為慢性心力衰竭可累及到五臟六腑，但以心病為本，調(diào)理心之氣血陰陽為治本之法。王氏等［12］從脾胃腎淺談心衰的病機(jī)，認(rèn)為在慢性心力衰竭的過程中，雖然臨床表現(xiàn)各不相同，但本虛標(biāo)實(shí)自始至終是貫穿其中的基本病機(jī)。李氏等［13］認(rèn)為慢性心力衰竭以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，腎虛血瘀是慢性心力衰竭的基本病機(jī)。方氏［14］根據(jù)張錫純的“大氣下陷”說，認(rèn)為大氣下陷與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血液循環(huán)中心臟泵血功能衰竭的認(rèn)識(shí)是一致的，可認(rèn)為是中醫(yī)慢性心力衰竭之主要病機(jī)之一。王氏等［15］通過大量臨床觀察，發(fā)現(xiàn)心衰癥狀在上表現(xiàn)為三焦壅塞的癥狀群，臨床治療通過通利三焦收到良效，從而提出三焦壅塞為心衰的病理基礎(chǔ)、通利三焦為治療心衰的根本大法的論點(diǎn)。

綜上所述，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)總體認(rèn)為［16］，本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心，病涉肺脾腎肝多臟，其本以心氣、心陽虧虛為主，其標(biāo)多與氣滯、血瘀、痰濁、水飲有關(guān)，臨床表現(xiàn)多以虛實(shí)夾雜為主。本病總的治療原則應(yīng)以扶正固本(益氣溫陽)為主，佐以行氣化痰逐飲、活血化瘀。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭的治療

2.2.1 中藥湯劑治療 治療上遵循辨證論治，治病求本的原則，辨證論治一直是中醫(yī)治療疾病的靈魂，心力衰竭的辨證分型主要是依據(jù)病因病理的變化進(jìn)行，由于本病的主要病理機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，所以現(xiàn)代大多醫(yī)家都以虛實(shí)為綱，病變累及臟腑為目，結(jié)合臨床實(shí)踐辨證分型。

鄧氏［11］將心力衰竭分為心陰虛證和心陽虛證，代表方為暖心方和養(yǎng)心方。劉氏［17］用補(bǔ)中益氣湯治療慢性心力衰竭的病人84例，表明補(bǔ)中益氣湯對(duì)慢性心力衰竭勞力性呼吸困難的癥狀具有明顯的緩解作用。黃氏［18］將慢性心力衰竭分為“心脾兩虛、痰瘀壅肺證”及“腎陽虛、水瘀互結(jié)證”。治療上心脾兩虛、痰瘀壅肺證，予以生脈苓桂救心湯加減:黨參 20g、麥冬 15g、五味子 5g、茯苓皮 30g、肉桂 1.5g(煽)、白術(shù)15g、丹參 20g、葶藶子 15g、大棗 10g、黃芪30g、炙甘草10g。心腎陽虛、水瘀互結(jié)證，予以生脈真武救心湯加減:黨參20g、麥冬15g、五味子5g、茯苓皮30g、白術(shù)15g、熟附子10g(先煎)、白芍15g、生姜 10g、丹參 20g、炙甘草 10g。王氏等［19］將慢性心力衰竭分5型:(1)心氣虧虛治以益氣養(yǎng)心法，可選用保元湯加減;(2)氣陰兩虛治以益氣養(yǎng)陰佐活血法，選方生脈散或炙甘草湯加減;(3)氣虛血瘀水停治以益氣化瘀利水法，方選真武湯加減;(4)水氣凌心治以溫陽利水法，方選參附湯和五苓敖加減;(5)陰竭陽脫治以補(bǔ)陰斂陽，益氣固脫，方用參附湯和生脈散。方氏［20］認(rèn)為慢性心力衰竭治療宜標(biāo)本兼顧、以溫通為要，佐以逐瘀通脈、化痰利水。方氏用安心顆粒(組成:人參6 g，水蛭6 g，茯苓15 g，桂枝10 g，瓜蔞殼12 g)治療心衰取得了一定的療效。王氏等［21］在治療慢性心力衰竭時(shí)采以溫陽利水法為主，隨癥加用利水3法、痰瘀同治等方法，取得了較好的療效。崔氏［22］將慢性心力衰竭分成6型:(1)痰濁阻肺治以泄痰利肺、化飲定喘，處方小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯加減;(2)氣虛血瘀治以益氣活血、利水逐飲，處方補(bǔ)陽還五湯和五苓散加減;(3)氣陰兩虛治以益氣養(yǎng)肺、活血利水，處方生脈飲加減;(4)心脾兩虛治以養(yǎng)心健脾，處方歸脾湯加減。(5)心腎陽虛治以溫陽利水，處方真武湯合五苓散加減;(6)心陽虛脫治以回陽固脫，處方參附龍牡湯合生脈飲加減。

綜上所述，通過中醫(yī)藥辨證調(diào)治，對(duì)慢性心力衰竭癥狀的緩解有明顯療效，特別是對(duì)那些西藥治療無效的頑固性心力衰竭帶來新的曙光。

3 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)慢性心力衰竭的治療

大量的臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，單純的中醫(yī)治療或單純的中醫(yī)治療都存在缺陷，中藥起效慢，西藥副作用大，中西醫(yī)結(jié)合的方法治療本病的療效明顯的優(yōu)于單純的中醫(yī)治療或西醫(yī)治療。馮氏［23］將60例慢性心力衰竭的患者分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用西藥常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用溫陽利水的中藥湯劑，處方:熟附子(先煎)10g，黃芪、茯苓、澤瀉各15g，葶藶子20g、益母草各20g。均治療4周對(duì)比療效，治療組總有效率92.0%;對(duì)照組總有效率68.0%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。鄒氏等［24］運(yùn)用暖心膠囊治療150例慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各75例，2組均采用西醫(yī)常規(guī)治療，并在此基礎(chǔ)上分別加用暖心膠囊和安慰荊膠囊，治療24周，觀察其中醫(yī)證候、心功能分級(jí)、心臟收縮功能及再住院率和病死率等療效指標(biāo)及安全性指標(biāo)，結(jié)果心功能療效:治療組和對(duì)照組總有效率分別為 78.87%(56/71)和 64.38%(47/73)，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);中醫(yī)證候療效:治療組和對(duì)照組總有效率分別為85.9%(61/71)和63.0%(46/73)，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);心臟收縮功能:治療組改善心臟收縮能優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。華氏等［25］運(yùn)用在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加上宣導(dǎo)瀉肺飲(藥物組成:葶藶子20 g、萊菔子 15 g、澤瀉 15 g、桑白皮 15 g、杏仁 10 g、川厚樸10 g、豬苓30 g、陳皮10 g、當(dāng)歸12 g、川木通 6 g)治療辯證為三焦壅塞，痰水瘀血內(nèi)停的心力衰竭患者，治療后與僅用西醫(yī)治療組相比，超聲心動(dòng)圖心功能指標(biāo)及6分鐘步行試驗(yàn)、生活質(zhì)量評(píng)分及心功能NYHA 分級(jí)比較均有改善，(P ＜0.05)。王氏［26］治療60例慢性心力衰竭，治療組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組病例在此基礎(chǔ)上加用強(qiáng)心合劑(制附片、紅參、葶藶子、益母草等九味中藥制備而成)，通過觀察患者的血漿腦鈉肽(BNP)變化及臨床心功能NYHA分級(jí)，結(jié)果顯示同組治療前后比較均有顯著性差異(P＜0.05)，血漿BNP水平較治療前均明顯下降;治療組和對(duì)照組2組間治療前后NYHA心功能分級(jí)的變化有顯著性差異(P＜0.05)。治療組在改善心功能方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。張氏［27］、魯氏［28］研究法現(xiàn)在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液治療心衰，療效明顯高于單純西藥對(duì)照組，參附注射液能顯著改善CHF患者心功能。李氏［29］將114例慢性心臟衰竭患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)方法隨機(jī)分為兩組:對(duì)照組(56例給予常規(guī)西藥治療)，治療組(58例在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服中藥益氣健脾利水方)。2組均治療21天，結(jié)果顯示治療組總有效率占96.55%，對(duì)照組總有效率占80.36%，2組對(duì)比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。崔氏［30］將85例患者隨機(jī)分為對(duì)照組(35應(yīng)用西藥常規(guī)治療)和治療組(50例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣復(fù)脈湯治療)，治療后觀察2組療效。結(jié)果:治療組顯效率和總有效率分別為70.0%和92.0%，高于對(duì)照組的42.9%和71.4%，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，中藥西藥聯(lián)合治療效果明顯優(yōu)于西藥治療。

4 問題和展望

心力衰竭已經(jīng)日益成為心血管疾病中最常見、危害最大的病癥之一，并成為眾多其他類型心血管疾病的終末期表現(xiàn)，嚴(yán)重的影響了患者的生存生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療主要是緩解患者的癥狀和提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。通過大量的研究表明中醫(yī)本病有一定的療效，中西醫(yī)結(jié)合治療明顯優(yōu)于單純的中醫(yī)或是西醫(yī)治療。但中醫(yī)目前對(duì)本病的治療還停留在各醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)之上，對(duì)本病的診斷及辯證缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、由于劑型單一在治療時(shí)患者的依從性差、一般治療多用復(fù)方，不利于其藥理的研究，這些方面都不利于進(jìn)行大規(guī)模的科學(xué)研究。我們需要借助不斷進(jìn)步的現(xiàn)代科技積極探究，使中醫(yī)藥治療心力衰竭更加客觀化、規(guī)范化，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療慢性心衰的優(yōu)勢(shì)。

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