陳瑞春臨證合用經方與時方經驗舉隅

★ 張展潔 劉新亞 (江西中醫學院 南昌330006)

經方因其藥物少、配伍精，療效顯著而備受臨床醫生的推崇。陳瑞春老先生崇尚仲景，臨證喜用經方，且擅用經方。陳老認為［1］，尊崇經方并不是一味執守原方不加減化裁，而是要在深究方規的基礎上靈活化裁應用。時方多在經方的基礎上演變而來，其特點是藥物繁多，功效臟腑化，方劑配伍關系沒有經方精當，但療效卻有其獨到之處。陳老臨證常將經方與時方合而用之，取兩者之長，優化組合，以取得更佳的療效。以下摘錄幾則陳老經方與時方合用的經驗。

1 小柴胡湯合溫膽湯

病案1［2］.唐某，女，32歲。患者今年來未見明顯誘因出現煩躁失眠，性情急躁，易發怒，甚至與人爭吵。但平素為人平和，納食不馨，大便偏干，口苦且晨起明顯，口微渴，脈細弦，舌黃薄膩。擬以清膽和胃、疏肝理氣之法，方用小柴胡湯合溫膽湯加生龍牡、浮小麥、郁金。患者服藥7劑后，自覺精神好轉，睡眠轉佳，原有的輾轉反側、煩躁不安明顯好轉，食欲增，脈緩有力，舌白薄潤，繼守方加青皮、谷芽以7劑。共服藥14劑后，自述諸癥消失，適月經來潮，人較安靜，睡眠、食欲及二便均正常，脈緩和不弦不數，苔薄白潤。

按:臨床常用的溫膽湯多為《三因極一病證方論》中所載之方，主治痰熱內擾、膽胃不和諸證。因痰生熱，痰熱上擾所致的心煩失眠亦多用溫膽湯化痰清熱，調和膽胃以安神。但痰熱內蘊必然導致體內氣機郁滯，尤以肝膽氣機不疏為甚。雖溫膽湯中已有陳皮、枳殼理氣以化痰，但恐其力不及。故需配合小柴胡湯一起使用，加強疏肝理氣和胃。兩方相合疏肝理氣以助消痰，清熱化痰以助疏暢氣機，使痰消、氣疏而神安。

2 小柴胡湯合平胃散

病案2［2］.王某，男，52歲。患者1個月前出現雙目發黃，納呆，精神疲乏，四肢倦怠，腹脹，便溏不爽。查肝功能示:谷丙轉氨酶168 U/L，醫者曾處以茵陳、茯苓、車前草、豬苓等大量，服用約10余日，癥狀未見好轉反加重，又服西藥護肝，罔效。刻診:兩目黃染，精神疲倦，四肢乏力，腹脹，納食差，厭食油膩，易惡心，大便溏而不爽，小便黃，脈緩乏力，舌白厚膩。擬用小柴胡湯合平胃散加減。服藥7劑后，自覺精神好轉，納食好轉，腹脹減輕，舌苔退為薄白膩，脈緩有力。再先后守原方加谷麥芽、炒雞內金、白術，共服藥25劑后，自覺癥狀明顯改善，鞏膜黃染基本消退，精神明顯好轉，納可，二便正常，脈緩有力，舌苔薄淡潤。復查肝功能示:谷丙轉氨酶50 U/L。

按:臨床認為，黃疸多因濕阻中焦，脾胃升降功能失常，影響肝膽的疏泄，以致膽汁不循常道，滲入血液，溢于肌膚而發。《金匱要略》指出“黃家所得，從濕得之”，黃疸的病機關鍵是濕，但黃疸治療并不可單純清利濕熱，使用大劑量的利濕、燥濕之品，否則易傷脾陽，使黃疸遷延難愈。故陳老喜從肝脾入手，兼以燥濕，方用小柴胡湯調和肝脾，用平胃散健脾燥濕，共奏疏肝和胃，健脾燥濕之效。本病案于治療中加強脾胃功能，脾胃健則濕易去，更利于退黃。

3 芍藥甘草湯合四金湯

病案3［2］.黃某，女，21 歲。患者訴右側腰痛，尿頻尿急，伴有血尿、小便熱痛感，舌脈均正常。B超示:右腎輸尿管中段有結石如綠豆大小。診斷為尿路結石。處方以芍藥甘草湯合四金湯加烏藥、滑石、白茅根。服用3劑后，血尿消失。共服3月余。B超復查，結石消失，惟有時感腰部酸脹不適，囑其繼服六味地黃丸鞏固。

按:石淋證使用四金湯(郁金、雞內金、金錢草、海金沙)消石散結行水已是常法，但患者因結石阻滯而出現小腹拘急、腰腹絞痛難忍卻不是單純消石所能解決的，需加芍藥甘草湯緩急止痛，解除患者痛苦。兩方合用，消石散結且解痙止痛，使結石消散于無形。

4 芍藥甘草湯合四妙散

病案4［3］.王某，男，49 歲。患者下肢兩膝、踝關節酸痛1年余。初起關節發熱、腫脹、疼痛明顯，曾在南昌市西醫院做抗“O”和血沉檢查，結果均高于正常值，診斷為風濕性關節炎。經中西醫治療效果不佳。刻診:兩膝關節、踝關節酸脹疼痛，伴有腓腸肌拘急牽引之感甚至抽搐，偶有踝關節浮腫，全身乏力，行走尤甚，大便偏軟，舌質淡紅、苔白厚膩，脈弦偏數。擬用芍藥甘草湯合四妙散加味。7劑后，患者膝踝關節酸疼腫脹減輕，小腿腓腸肌拘急牽引感已未發，苔由膩轉薄。共服用上方35劑后，關節酸疼腫脹消失，行走自如。

按:芍藥甘草湯為《傷寒論》中用于治療腳攣急的經方，亦是臨床上治療痹證的常用方。同時，痹證的證型較多，可供使用的方藥也較多，且各方藥均有其所長，但與濕熱痹證之病機特點相吻合的方藥，則相對較少。譬如，著痹之薏苡仁湯重祛濕，風濕熱痹之白虎桂枝湯則重祛風、清熱，對祛濕則力不專。然而，由李東垣所創之四妙散，以清熱行血為治，則更符合濕熱阻于下肢，留滯經絡關節，使氣血阻滯不通而痛之濕熱痹證的病機特點。加上芍藥甘草湯以滋養陰血，緩急止痛，各取其長，以達緩急止痛、清熱化濕除痹之效，兩者缺一不可。

此外［4］，陳老常用桂枝湯合玉屏風散治療營衛不和、表虛不固的虛人外感，合二陳湯治療外感引動宿疾的老慢支、肺氣腫感冒痰多者;用桂枝甘草湯合保元湯治療上焦陽氣虛閉;治療肝胃不和、寒郁氣滯的胃脘疼痛用四逆散合良附丸，當其熱象明顯時則用四逆散合小陷胸湯;用柴胡四物湯治療經期感冒而血分有熱者，等等，都屢見功效。

陳老雖然重視經方的臨床應用，但也常感經方并不能解決臨證所有問題，故在深究方規的基礎上，扎實掌握經方和時方的特點，面對不同疾病不同階段，靈活運用經方和時方，以應對千變萬化的疾病，極力突破孫思邈所言“治病三年，乃知天下無方可用”之窘境。

［1］陳樟平，陳瓊，劉軍城.陳瑞春論經方與時方的應用［J］.江蘇中醫藥，2011，43(7):74 －75.

［2］陳瑞春.傷寒實踐論［M］.北京:人民衛生出版社，2003:36、66、39 －40、134.

［3］劉新亞.陳瑞春運用經方治療痹證經驗［J］.江西中醫藥，2003，34(11):5－6.

［4］張光榮，劉英鋒，黃利興.陳瑞春臨證思辨特點［J］.上海中醫藥雜志，2008，42(3):1 －3.