從痰論治中風(fēng)后吞咽困難的理論探討

★ 葉宇鐵 彭邦瑜 (廣東省佛山市南海區(qū)福利中心康復(fù)醫(yī)院 佛山528226)

中風(fēng)后吞咽困難多屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)假性球麻痹(pseudobulbar palsy，PBP)，是腦卒中后常見的合并癥，發(fā)病率為40%［1］。中風(fēng)后吞困難屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“喑痱”、“失音”、“噎膈”等范疇，中醫(yī)學(xué)將PBP分為風(fēng)痰、肝陽上亢、氣虛血瘀等多種證型進(jìn)行辨證論治，其中風(fēng)痰型是PBP最多見的一個(gè)證型，占65%以上［2］，楊孝芳［3］回顧分析了 338 篇期刊文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腦卒中后假性球麻痹中醫(yī)病因與痰有關(guān)的論述最多。可見痰邪是中風(fēng)后吞咽困難的最為重要的病邪。筆者多年來，從痰論治中風(fēng)后吞咽困難取得了較好的臨床療效，在此從中醫(yī)藥理論上論證從痰論治中風(fēng)后吞咽困難的臨床依據(jù)，僅供參考。

1 中風(fēng)病與痰邪密切相關(guān)

痰邪不僅是中風(fēng)的病因，也是中風(fēng)的病理產(chǎn)物，痰邪與中風(fēng)病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述。如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰:“仆擊，偏枯……肥貴人則膏粱之疾也。”肥貴人的膏粱之疾，意則中風(fēng)病在痰濕也。歷代醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)的辨證治療多數(shù)重視痰邪。系統(tǒng)的提出中風(fēng)從痰論治由金元時(shí)期著名醫(yī)家朱丹溪開始，朱丹溪提出:“半身不遂，大率多痰。”認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)為痰濁上犯而為病。《丹溪心法·中風(fēng)》曰:“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也。”提出“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血。”《景岳全書·厥逆》中引《內(nèi)經(jīng)》“大厥”之說，指出“正時(shí)人所謂卒倒暴仆之中風(fēng)，亦即痰火上壅之中風(fēng)。”《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》華岫云按“若肢體拘攣，半身不遂，口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇，二便不爽，此本先虛，風(fēng)陽夾痰火壅塞，以致營(yíng)衛(wèi)脈絡(luò)失和。”可見，痰邪在中風(fēng)病的辨證與治療中均應(yīng)十分重視，甚至應(yīng)首先“治痰”，避免或減輕風(fēng)痰阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)或風(fēng)痰閉竅等病理過程。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者同樣很重視中風(fēng)與痰的關(guān)系。謝穎楨等［4］通過對(duì)王永炎教授多年治療中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，認(rèn)為中風(fēng)急性期的病機(jī)為氣機(jī)逆亂，痰熱內(nèi)蘊(yùn)、阻遏中焦，痰熱腑實(shí)，化火成風(fēng)，風(fēng)火相煽，風(fēng)火擾竅、濁毒上逆，毒損腦絡(luò)。痰熱腑實(shí)為其核心病機(jī)。陳世宏等［5］將中風(fēng)治痰法分為八種，即滌痰通下、豁痰開竅、化痰清熱、滌痰息風(fēng)、豁痰祛瘀、化痰益氣、祛痰通絡(luò)、理氣化痰。其認(rèn)為痰是中風(fēng)發(fā)病的病理基礎(chǔ)，祛痰法是治療中風(fēng)的主要方法。

中風(fēng)后吞咽困難是中風(fēng)的一種常見證候，其病機(jī)與中風(fēng)相似，與痰邪亦關(guān)系密切，如《本草求真》曰:“治中風(fēng)失音，風(fēng)齒痛，喉痹咽痛，是皆風(fēng)寒內(nèi)入，結(jié)而為痰。”故中風(fēng)后吞咽困難辨證施治時(shí)亦當(dāng)從痰論治。

2 咽喉與肺胃關(guān)系密切，容易惹痰

張慧永等［6］認(rèn)為，中風(fēng)后吞咽困難的病位在腦，癥狀表現(xiàn)在咽喉部位，主要責(zé)之于肺胃，其中以肺尤為重要。病機(jī)主要為風(fēng)、火、痰、氣、瘀等邪氣閉阻于舌、咽喉部位，造成局部氣血循行不暢，經(jīng)脈瘀滯，加之肺臟宣發(fā)肅降失職，導(dǎo)致咽喉不用而致吞咽困難的發(fā)生。筆者認(rèn)為，吞咽困難乃咽喉樞機(jī)不利所致。咽喉是司飲食、行呼吸、發(fā)聲音的器官，上連口腔，下通肺胃，又是經(jīng)脈循行的要沖。咽位置在后，接于食道，直貫胃腑，為胃之系;喉在前，連于氣道，通于肺臟，為肺之系。馬培峰等［7］認(rèn)為，中風(fēng)后吞咽困難的基本病機(jī)為肺失宣肅，胃失通降，腑氣不通，食飲不下，而致吞咽困難。而脾胃為“生痰之源”，肺為“儲(chǔ)痰之器”;中風(fēng)后患者臟腑機(jī)能失調(diào)，氣血逆亂，胃失和降，肺失蕭降，皆可導(dǎo)致痰液上涌咽喉，阻滯氣機(jī)，咽喉樞機(jī)不利故吞咽困難。

咽喉與肺胃關(guān)系密切，相互影響。中風(fēng)患者肺胃機(jī)能紊亂，固然能影響咽喉樞機(jī)功能而致吞咽困難，吞咽困難亦可導(dǎo)致肺胃功能受到影響。《重樓玉鑰》曰:“咽者，咽也，主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道也。”胃之受納，必賴咽關(guān)之通暢，若咽喉失和，必會(huì)影響胃的正常受納，出現(xiàn)饑餓而不能食的局面。而臨床所見，假性球麻痹患者由于吞咽困難，飲水嗆咳，極其容易引起吸入性肺炎，加重痰多的情況。

3 中風(fēng)后吞咽困難多見有形之痰

筆者臨床觀察，中風(fēng)后吞咽困難多見有形之痰，表現(xiàn)為痰多易咯或痰粘難咯;或喉中痰鳴，尤其是腦干損害，或昏迷的患者。中風(fēng)后吞咽困難，由于唾液難以下咽，或飲食留滯咽喉，均可導(dǎo)致痰多壅盛;其病機(jī)或由于患者素體脾腎虧虛，痰濕內(nèi)停，或由于中風(fēng)后臟腑機(jī)能紊亂，咽喉樞機(jī)不利，痰濕留滯。故筆者臨證多加用陳皮、厚樸、石菖蒲、制膽南星等化痰開竅之品，往往收效。

總之，筆者認(rèn)為，中風(fēng)病從痰論治具有深厚的理論基礎(chǔ)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，痰邪作為中風(fēng)病的一個(gè)重要發(fā)病因素與病理產(chǎn)物，貫穿中風(fēng)疾病發(fā)生發(fā)展全過程。中風(fēng)后吞咽困難作為中風(fēng)病的一個(gè)重要合并證候，亦應(yīng)從痰論治，重視化痰祛痰方能取得更好的臨床療效。

［1］劉光健，王云甫，羅國(guó)君，等.高壓氧和康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合風(fēng)池穴針刺治療假性球麻痹療效觀察［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14(9):828－830.

［2］馮國(guó)湘，劉未艾，曾碧枚，等.祛風(fēng)化痰針法對(duì)風(fēng)痰型假性球麻痹患者 TCD 的影響［J］.上海針灸雜志，2005，24(9):8－101.

［3］楊孝芳，徐瑩，崔瑾，等.腦卒中后假性球麻痹中醫(yī)病因病機(jī)研究思路初探［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31(8):116 －117.

［4］謝穎楨，鄒憶懷，孫立滿.運(yùn)用化痰通腑法治療中風(fēng)病的體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(3):221 －222.

［5］陳世宏，朱虹，馬宇慶.中風(fēng)從痰辨治［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19(1):82－83.

［6］張慧永，馬曉俊，丁亮吾.針刺阿嗆穴治療腦卒中假性球麻痹吞咽困難的中西醫(yī)機(jī)制探討［J］.中醫(yī)研究，2012，25(3):53 －54.

［7］馬培峰，孟建國(guó).針刺阿嗆穴治療中風(fēng)后吞咽困難35例［J］.中國(guó)針灸，2007，27(6):472.