淺談胸痹心痛的治療

★ 黃燦 劉小河(.廣州中醫(yī)藥大學 廣州50405;.湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院 荊門448000)

胸痹心痛是以胸部疼痛、甚則胸痛徹背、短氣、喘息不得臥為主癥的一種心系疾病，對中老年人身體健康及生活質量有極大的影響。祖國醫(yī)學對胸痹心痛的辯證治療因其療效穩(wěn)定性及應用安全性受到廣大患者的認可，下面就中醫(yī)藥治療胸痹心痛淺談幾點看法:

1 辨明病機，注重益氣扶正

胸痹心痛之病機總屬本虛標實，臨證當首先辨明標實之寒邪、痰濁、氣滯、血瘀等不同，本虛之氣、血、陰、陽虧虛等不同。筆者認為氣虛是本病發(fā)病機理中極為重要的一環(huán)，氣是構成人體和維持人體生命活動的最基本物質，外邪內侵、飲食不當、情志失調、年老久病皆可耗損正氣。氣虛可導致機體防御能力下降，推動溫煦之力減退，陰寒、痰濁、血瘀等實邪阻滯心脈，引發(fā)胸痛，而實邪積聚日久亦可進一步損傷正氣而加重病情。因此，臨床治療本病應注重益氣扶正，以到達營養(yǎng)機體，驅邪外出，暢通心脈之功。臨證常選用黨參、黃芪等補中益氣之品，《本草正義》曰:“黨參力能補脾養(yǎng)胃……鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊。”元代醫(yī)家李東垣認為:“黃耆既補三焦，實衛(wèi)氣，與桂同功，特比桂甘平，不辛熱為異耳。”可見兩藥皆為補氣且不燥熱傷陰之佳品。

2 通則不痛，注重活血通絡

心脈痹阻是胸痹心痛發(fā)病的重要病理基礎，無論是實邪阻滯脈絡，還是正虛推動無力，皆可導致血行不暢，瘀血阻滯心脈，不通則通，發(fā)為胸痹心痛。臨床表現(xiàn)為胸部刺痛，痛處固定不移，夜間尤甚，舌質紫暗或有瘀斑，脈象沉澀。丹參飲是治療瘀血阻滯所致心胃諸痛之良方，來源于《時方歌括》卷下，原方由丹參、檀香、砂仁三味藥物組成。《婦人明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說，由此可見丹參既有活血通絡之功，又可通過去瘀生新而達到養(yǎng)血之效。《本草匯言》曰:“砂仁，溫中和氣之藥也。若上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷。”可見砂仁可調和三焦之氣機，氣為血之帥，氣行則血行，與丹參共奏活血通絡之效。臨證可選用丹參活血化瘀止痛，砂仁溫中和氣，并以降香易檀香，因降香既入氣分，又入血分，即可行氣止痛，又可助丹參通血脈化痹阻。

3 因地制宜，注重祛痰理氣

南方多濕，濕邪易困脾，脾失健運則聚濕生痰，痰阻心脈，胸陽失展可致胸痹心痛。臨床表現(xiàn)為胸悶不舒，肢體沉重，痰多，舌苔濁膩，脈滑。臨床上多用瓜蔞薤白半夏湯治療痰濁阻滯心脈之證，此方出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病》曰:“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。”《本草思辯錄》曰:“栝樓實之長，在導痰濁下行，故結胸胸痹，非此不治。然能導之使行，不能逐之使去，蓋其性柔，非濟之以剛，則下行不力。是故小陷胸湯則有連、夏，栝樓薤白等湯則有薤、酒、桂、樸，皆伍以辛苦迅利之品，用其所長，又補其所短也。”因此臨證除選用瓜蔞祛痰寬胸，還當伍以薤白、法夏、陳皮助瓜蔞化痰之功，又各有通陽下氣、散結降逆、健脾理氣之效。

4 調節(jié)情志

情志失調是心系疾病重要的致病因素之一，現(xiàn)代人生活壓力大，七情不調則易致肝郁氣滯，心血不行，發(fā)為胸痛，或出現(xiàn)心煩、失眠、周身不適等影響患者生活質量甚至加重病情的兼雜癥狀。《類經》曰:“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)。”《靈樞·口問》曰:“故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”因此，治療心系疾病不可忽略對情志的調節(jié)，否則日久便會影響到其他臟腑。臨證多選用合歡皮、郁金等理氣解郁之品，以求在益氣扶正、化痰通絡的同時，疏散胸中郁悶，達到事半功倍的效果。

5 顧護脾胃

脾胃為后天之本、氣血生化之源，其運化水谷、升清降濁等生理功能對機體健康及疾病的發(fā)展轉歸極為重要。《脾胃論》曰:“元氣充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣，若胃氣之本虛弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”在治療疾病的同時注意顧護脾胃，以防藥物寒熱藥性偏頗或過于滋膩而影響脾胃功能，臨證常選用白術、茯苓等健脾益胃之品，以求祛邪而不傷正，扶正而不留邪。

6 病案舉隅

范某，女，42歲，反復胸痛2月余，以胸骨正中后部為主，痛處固定，發(fā)作時間無規(guī)律，平素時感胸悶不適，頭暈，前額隱痛，周身酸痛，納可，眠差易醒，二便調。舌暗淡、苔白膩，脈滑。測血壓 112/95mmHg，心率80次/分，律齊。四診合參，本證屬正氣虧虛，痰瘀互結之證，當用益氣扶正，化痰理氣，活血化瘀之法，兼用調節(jié)情志之品。方用瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減:瓜蔞皮、薤白、法夏各10 g，陳皮5 g，丹參 30 g，降香 10 g，砂仁 6 g，黨參 25 g，桂枝10 g，天麻 10 g，白術 10 g，合歡皮 15 g。水煎服，日1劑。服藥7劑后諸癥悉減，效不更方，再服7劑諸癥皆除。

張某，女，63歲，反復胸悶痛3年余，勞作后多發(fā)，每次發(fā)作約5分鐘，口干，兩側頭痛，腰膝酸痛，納眠可，二便調。舌質偏紅、苔薄白，脈細弦。測血壓110/60mmHg，心率72次/分，律齊。四診合參，本證屬氣陰兩虛，痰阻心脈之證，當用補益氣陰，化痰通絡之法。方用瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲合生脈散加減:瓜蔞皮、薤白各10 g，丹參30 g，降香10 g，砂仁6 g，黨參20 g，麥冬、五味子各10 g，柴胡、枳殼各10 g，鹽牛膝15 g。水煎服，日1劑。服藥7劑后胸痛緩解，無頭痛，去柴胡，再服7劑諸癥悉平。