運用圓運動氣一元論探討腎上腺糖皮質(zhì)激素的作用

★ 黃濤亮 黃振祺 李際強(qiáng) (.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院20級碩士研究生 廣州50405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣州5020)

腎上腺糖皮質(zhì)激素是一種臨床常用藥物，具有抗炎、抗過敏、抗毒素、抗休克等作用，尤其是在慢性疾病和急危重癥中格外突出［1］。但由于其不良反應(yīng)眾多，在長期使用中往往容易由于副作用導(dǎo)致療程的中斷甚至死亡。近年來眾多專家學(xué)者開始運用中醫(yī)研究減輕其副作用的療法，已經(jīng)取得了一定的成效。但中醫(yī)學(xué)界對糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理仍有較大的爭論，有的學(xué)者認(rèn)為此為辛溫純陽之品，有的學(xué)者將其生理作用和藥理作用分別闡述，認(rèn)為其生理和藥理作用分屬辛溫和寒涼。近年來圓運動的理論方興未艾，為中醫(yī)學(xué)發(fā)展注入了強(qiáng)勁的動力，其思想以宇宙、生命的本源、先后天八卦、六氣為基礎(chǔ)，直指天地、生命、疾病之本源，在此思想指導(dǎo)下的中醫(yī)治療效果也有目共睹。本文嘗試運用圓運動氣一元論理論，探討腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理、藥理及毒副作用，尋找一種更切合實際的理解，以指導(dǎo)臨床。

1 圓運動氣一元論概述

該理論認(rèn)為，一氣生六氣，六氣為一氣的變現(xiàn)，六氣的變化體現(xiàn)著一氣周流圓運動的變化。

世界之初，天地、陰陽未分，一片混沌，是為一元。《道德經(jīng)》第二十五章曰:“有物混成，先天地生……可以為天下母。”混元一氣積陽為天，積陰為地，正如《周易·系辭上》曰:“易有太極，是生兩儀。”從天地陰陽推導(dǎo)至人體陰陽，人生命的產(chǎn)生，首先是“先天真一之氣”，即《素問·上古天真論》中的“真氣”，注入父精與母血包這個受精卵中，并在胚胎初始階段最能體現(xiàn)“先天真一之氣”作用［2］。《素問·寶命全形論》曰:“天覆地載，萬物番備，莫貴于人。”《周易》曰:“道生一，一生二，二生三，三生萬物。”陰又化生三陰，陽又化生三陽，故有六氣。此六氣，全憑一團(tuán)真氣運行，周流不已。人之元氣，根基于腎，人體的腎寄居在人的下部，先天一點元陰、元陽寄居于此，亦是生命之根所處。先天一點真陽乃人體生命的原動力，此火一動，升降各循其道，生命欣欣向榮;人身這一團(tuán)真氣，即從子時發(fā)動，自下而中而上，上極復(fù)返于下，由上而中而下，循環(huán)出入，通行六經(jīng)，人之性命賴焉［3］。綜上所述，腎中一點真陽是人體的原動力，驅(qū)動著六氣的運行，從而使其發(fā)揮著相應(yīng)的生理功能。

2 內(nèi)源性的糖皮質(zhì)激素(生理作用)體現(xiàn)著“少火生氣”的作用

內(nèi)源性的腎上腺糖皮質(zhì)激素由腎上腺束狀帶合成和分泌，維持著人體各項正常生理功能;在遇到劇烈刺激、環(huán)境變化時還具有通過自身調(diào)節(jié)而產(chǎn)生的“允許作用”。筆者認(rèn)為，腎上腺居于腎之上，可理解為具有對腎發(fā)號施令，調(diào)動的功能。無論是腎上腺糖皮質(zhì)激素還是鹽皮質(zhì)激素，其根本上都是調(diào)動腎中所封藏的陽氣、元氣，以維持、調(diào)節(jié)人體生命的基本功能，達(dá)到少火生氣，生生不息之象。即《道德經(jīng)》之“萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和”。腎居于北方，在四季為冬，在六氣為寒，為封藏之本，人體元氣、陽氣皆藏于腎之水中，猶如后天八卦中的北方坎卦。鄭欽安認(rèn)為，坎中一絲真陽乃人身立命之根。此處一絲真陽乃坎卦中兩個陰爻抱負(fù)其中的一個陽爻，體現(xiàn)水中之陽溫而不烈，藏而不散。

內(nèi)源性的糖皮質(zhì)激素是上述陰陽化合過程的主要參與者之一。腎上腺生理上無時無刻分泌著不溫不火，不燥不烈的適量的糖皮質(zhì)激素，猶如一團(tuán)溫暖而不過熱的火，體現(xiàn)著少火生氣，足以調(diào)動人體正常所必須的陽氣維持人體正常的生理功能，維持人體陽氣正常的升降出入、生長化收藏。同時，腎亦有封藏的功能，與“陽氣下降，萬物得根”及“相火降于水中，水中有火，則生元氣”同理［4］。在受到外界的強(qiáng)烈刺激、環(huán)境變動的時候，在人體需要更多的陽氣維持其生命功能的時候，則腎上腺可分泌出更多的糖皮質(zhì)激素(鹽皮質(zhì)激素)，以調(diào)動更多的元陽，使一氣周流的循環(huán)更加厚實，足以抵御外界環(huán)境的變化。這就類似于糖皮質(zhì)激素“允許作用”的藥理作用，正與藥理學(xué)研究的解釋:“糖皮質(zhì)激素自身不起作用，但可增強(qiáng)其他激素的作用，從而增強(qiáng)人體對外界的適應(yīng)能力”相吻合。此時由于仍為內(nèi)源性的腎上腺分泌，因此還能達(dá)到少火生氣，生生不息的功能。但在劇烈刺激后人體可產(chǎn)生疲倦感，則是腎中陽氣調(diào)動過多，封藏不及的體現(xiàn)。

3 外源性的糖皮質(zhì)激素(藥理作用)根據(jù)劑量的不同體現(xiàn)不同的作用

藥物進(jìn)入體內(nèi)是激發(fā)、調(diào)動正氣去抗邪，邪去則正安。筆者根據(jù)臨床觀察，將糖皮質(zhì)激素的作用分為3大類。

3.1 糖皮質(zhì)激素對陽氣的直接調(diào)動作用 糖皮質(zhì)激素具有的抗休克、抗毒素、增強(qiáng)應(yīng)激能力、刺激造血、替代治療等作用，屬于對陽氣的調(diào)動作用。在人體處于重大刺激或創(chuàng)傷狀態(tài)下，如重大外傷、休克、嚴(yán)重感染等狀態(tài)下，病機(jī)總屬亡陽、亡陰、氣脫等證，機(jī)體對皮質(zhì)激素的需要量增大，而分泌量往往不能滿足需求［1］。此時給予中到大劑量的糖皮質(zhì)激素，有助于機(jī)體激發(fā)腎中所封藏的陽氣，通過陽氣的生發(fā)與升發(fā)，振奮腎陽，使經(jīng)脈中的陽氣得以充實，六氣相應(yīng)的功能特別是陽氣的升發(fā)功能得到加強(qiáng)，增強(qiáng)了機(jī)體對抗外邪的能力，其作用類似于“四逆湯”回陽救脫之功。而對于造血障礙如再生障礙性貧血、地中海貧血，或原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等病癥，由于先天腎氣的不足導(dǎo)致了腎中陽氣升發(fā)的不足，不足以維持日常生命的正常運作，此時給予小劑量的糖皮質(zhì)激素，可通過促進(jìn)腎中封藏的陽氣通過厥陰肝木升發(fā)，以少火生氣之勢，達(dá)到促進(jìn)造血的功能。

3.2 糖皮質(zhì)激素對六氣功能的增強(qiáng)作用 糖皮質(zhì)激素具有的抗炎、抗過敏、抗毒素、退熱連等作用，屬于糖皮質(zhì)激素對六氣運行的功能作用。《素問·六微旨大論》曰:“顯明之右，君火之位也;君火之右，退行一步，相火治之……木氣治之;復(fù)行一步，君火治之。”這說明主氣周流的順序是從厥陰風(fēng)木開始，依次經(jīng)過少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水，最后又回到厥陰風(fēng)木。外源性腎上腺皮質(zhì)激素，通過增強(qiáng)腎中陽氣的升發(fā)與生發(fā)，增強(qiáng)六氣的運行，六氣相應(yīng)的功能得到加強(qiáng)，特別是厥陰風(fēng)木的升發(fā)之力及陽明燥金的斂降之力。對于急性炎癥、感染后全身中毒反應(yīng)、急性過敏反應(yīng)、高熱等，中到大劑量的糖皮質(zhì)激素能顯著增強(qiáng)陽明燥金的斂降作用，通過其斂降的作用使得炎癥反應(yīng)、中毒反應(yīng)、過敏反應(yīng)減輕，體溫下降。這些作用可能與其劑量偏大有關(guān)，所謂“非重不沉”，因大劑量使用而具有了“重鎮(zhèn)斂降”之意。但值得注意的是，對于此類病癥，糖皮質(zhì)激素通常都只是起暫時的作用，一旦其代謝后，而基礎(chǔ)病因又未祛除，相關(guān)癥狀可能出現(xiàn)反復(fù)。這與糖皮質(zhì)激素激發(fā)、抽調(diào)腎陽后，機(jī)體處于低反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)，一旦陽氣來復(fù)，而邪氣又未去，則正邪繼續(xù)交爭，又可表現(xiàn)為急性炎癥的再次加重、高熱寒戰(zhàn)等。

3.3 大劑量糖皮質(zhì)激素體現(xiàn)著壯火食氣的作用糖皮質(zhì)激素具有的抑制免疫、抗變態(tài)反應(yīng)、抗排斥、抗急性白血病等作用，體現(xiàn)糖皮質(zhì)激素壯火食氣、對腎中陽氣的抽調(diào)、抽空作用現(xiàn)象。一般而言，對于抑制免疫、抗變態(tài)反應(yīng)、抗排斥、抗急性白血病等治療，大多采用大劑量糖皮質(zhì)激素負(fù)荷量沖擊，逐漸減量維持的治療策略。筆者認(rèn)為，大劑量或超大劑量的糖皮質(zhì)激素，體現(xiàn)著壯火食氣的作用，對腎中陽氣有如抽水機(jī)的抽空作用，能在短時間內(nèi)迅速抽空腎中所有能即時調(diào)用的陽氣，而使機(jī)體處于低反應(yīng)、低水平的狀態(tài)。在此狀態(tài)下，陽氣除了維持最基本的生命運動以外，已無余力抵抗外邪，邪實而抗邪之力大虛，故能起到抑制免疫、抗變態(tài)反應(yīng)、抗排斥、抗急性白血病等作用。而上述治療策略的后續(xù)減量維持階段，雖然陽氣可以通過一氣周流慢慢潛藏，但由于始終有十倍甚至數(shù)十倍于生理量的糖皮質(zhì)激素水平，機(jī)體陽氣始終處于相對匱竭狀態(tài)，故能維持抗免疫、抗排斥等狀態(tài)。

4 中醫(yī)學(xué)對糖皮質(zhì)激素副作用的認(rèn)識

根據(jù)上述所及糖皮質(zhì)激素的生理作用、藥理作用的綜合結(jié)果，中醫(yī)學(xué)對其副作用主要體現(xiàn)在以下3個方面。

(1)長期、大量使用糖皮質(zhì)激素后，引起元陽虧虛，陰精凝聚。前言大劑量的糖皮質(zhì)激素具有壯火食氣的作用，在長期使用以后，腎中所封藏的元陽被抽調(diào)而長期得不到封藏，可逐漸出現(xiàn)陽不化陰的征象。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“陽化氣，陰成形……陰在內(nèi)，陽之守也;陽在外，陰之使也。”真正的陰精乃指能涵舍真陽之氣的真陰，也只有寄居于真陰中的陽發(fā)揮的作用才是真正的生命活力［2］。在長期、大量使用糖皮質(zhì)激素以后，元陽的虧虛使涵舍在陰精內(nèi)的陽氣大大地減少了，陰精失去了陽氣的溫煦作用而失去本身的活力，從而成為“不健康的陰精”或者“垃圾陰精”。糖皮質(zhì)激素副作用中庫欣綜合征的滿月臉、水牛背、向心性肥胖、浮腫、高血脂、座瘡、多毛等癥狀，主要源于上述陽不化陰，陰成形之力過強(qiáng)所致。由于垃圾陰精逐漸堆積，可引起高血壓、冠心病、腦卒中的風(fēng)險升高，也會增加惡性腫瘤、深靜脈血栓的患病風(fēng)險。

(2)長期、大量使用糖皮質(zhì)激素后，引起火不生土，土不伏火。已故李可老中醫(yī)認(rèn)為，‘火生土’是說先天一點真陽(腎陽)乃原動力，此火一動，四維升降各循其道，生命欣欣向榮。‘土伏火’是說后天胃氣(中氣)乃先天腎氣之根，生命之延續(xù)全賴中氣之滋養(yǎng)、灌溉［2］。長期、大量使用糖皮質(zhì)激素后，出現(xiàn)消化道潰瘍、出血、肌肉萎縮、肌無力、皮膚變薄等并發(fā)癥，源于元陽大虛，火不生土。火不生土，是指腎陽大虧，無力溫煦、濡養(yǎng)中焦脾土，從而出現(xiàn)脾氣、脾陽大虧，從而引起相關(guān)的消化道并發(fā)癥。肌肉為中焦脾胃所主，皮膚為肺所主，脾氣、脾精大虧，并出現(xiàn)土不生金，以至于肌肉、皮膚失于滋養(yǎng)、灌溉，因而出現(xiàn)肌肉萎縮、傷口延遲愈合等征。使用腎上腺激素后出現(xiàn)的精神亢奮、汗出、潮熱等癥狀，源于火不生土導(dǎo)致土不伏火之理。土能生萬物，無土不成世界。人身之火最終要藏于土下之水中，藏的越深，元氣越強(qiáng)，人之生生之源越足。若土氣不足，失去對火氣的承載與斡旋之力，火氣不藏于土下水中，反而浮于外，則可出現(xiàn)精神亢奮、汗出、潮熱等陽氣外浮之癥狀。

(3)長期、大量使用糖皮質(zhì)激素后，腎精虧虛。長期抽調(diào)腎陽以后，所藏腎精亦隨之而出，可導(dǎo)致髓海空虛。陽氣生化不足且無所依附而耗散，繼而形成以腎精虧虛為主的陰陽兩虛病理狀態(tài)。表現(xiàn)為:腰膝酸軟，肢疲神倦，畏寒肢冷，甚則骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)壞死。對于小兒而言，由于其本身稚陰稚陽的體質(zhì)，腎中所藏之根氣較淺，在大量激發(fā)、抽調(diào)以后，可引起小兒發(fā)育不良、發(fā)育遲鈍等病癥。

5 小結(jié)

綜上所述，內(nèi)源性的糖皮質(zhì)激素(生理作用)體現(xiàn)著“少火生氣”的作用。外源性的糖皮質(zhì)激素根據(jù)劑量的不同，分別體現(xiàn)著少火生氣、對六氣功能的增強(qiáng)、壯火食氣的作用。糖皮質(zhì)激素的副作用則是生理作用、藥理作用的綜合結(jié)果，可因引起機(jī)體元陽虧虛、陰精凝聚，火不生土、土不伏火，腎精虧虛等而出現(xiàn)各種并發(fā)癥。以上是筆者根據(jù)圓運動氣一元論分析糖皮質(zhì)激素的一些淺薄體會，貽笑大方，盼全體中醫(yī)前行者斧正。

［1］楊世杰.藥理學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:338－345.

［2］呂英.氣一元論與中醫(yī)臨床［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012:2，25 －26，75.

［3］鄭欽安.中醫(yī)火神派三書－－醫(yī)學(xué)真理［M］.北京:學(xué)苑出版社，2007:102.

［4］彭子益.圓運動的古中醫(yī)學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:13.