45例閉合性腎損傷診治體會

卜建仁，黃 芳 (江蘇省泰興市中醫院外科，江蘇 泰興 225400)

腎臟是腹膜后器官，腎臟損傷約占全部損傷的1%～5%，占腹部損傷的8%～10%。大多數腎損傷都是閉合性損傷，所以及時診斷、合理診療是泌尿外科處理的重點，也是最大限度保留腎功能，降低失腎率及預防各種后遺癥的關鍵。我院2003年5月～2013年3月共收治閉合性腎損傷45例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組45例患者，其中男32例，女13例，年齡10～76歲，平均45歲。單側腎損傷43例，雙側腎損傷2例，伴有合并傷8例。

1.2 診斷與治療方法:本組經B超檢查40例，顯示腎包膜下血腫及后腹膜血腫25例，腎破裂4例;CT檢查30例，顯示腎挫裂傷、腎碎裂30例。保守治療38例(84．4%);手術治療7例(15．6%)，其中腎切除5例，腎修補2例。

2 結果

本組治愈42例，死亡3例，其中1例死于合并脾挫裂傷，2例死于重度顱腦損傷。隨訪42例，隨訪2～24個月，定期復查尿常規、腎功能、血壓均正常，1例出現腎周假性囊腫。

3 討論

3.1 診斷:對于任何腰背部、上腹部、下胸部損傷的患者都應懷疑有腎臟損傷的可能性。臨床癥狀主要表現在血尿、傷腎區疼痛及包塊。血尿是診斷腎損傷的重要依據，特別是血尿中有長條索狀血塊者更有意義。據統計，約94．3% ～98．0%的患者有肉眼或鏡下血尿，其中70%為肉眼血尿［1］。本組病例肉眼血尿和鏡下血尿45例，占100%。眾所周知，血尿程度與腎損傷的程度有相關性。但當腎蒂斷裂、輸尿管斷裂、血凝塊阻塞輸尿管時可不出現血尿。所以不能單靠血尿程度來判斷腎臟損傷程度或作為手術指征，應綜合影像系統檢查。對于入院時生命體征穩定的患者首選進行尿常規檢查，檢查結果陽性再進行影像學檢查;所有有鏡下血尿的休克患者或多器官損傷的患者都要做詳細的泌尿系統檢查。

腎損傷的診斷不能滿足于是否有腎損傷，重要的是明確損傷的程度和范圍。B超是常用的篩選和初始評價腎損傷的便捷檢查。B超對組織的分辨力較強，對腎損傷形態、腎內腎周血腫、有無腹腔其他實質臟器并發損傷的觀察較為理想。90%的輕度腎損傷常靠B超就可作出診斷。B超最大優點是方便快捷、可靠、不受病情限制。適合不宜搬動的重度腎損傷患者，尤其伴有嚴重多發傷患者的急診床邊檢查及治療效果評估。本組病例中，保守治療的10例重癥患者均行床邊B超檢查，減少了不要的搬動，避免了出血風險。但是B超亦有一定的局限性，當損傷嚴重時，敏感性下降，陰性結果不能完全排除腎損傷，應進行CT檢查。

CT是早期評價可疑腎損傷最好的影響學檢查，有較高的特異性和敏感性，現已經取代IVU檢查，在美國創傷中心已經成為判定閉合性腹部損傷的首選影像學方法。CT平掃加增強對腎損傷準確率達98．0%以上，對定性診斷和分類準確率達90%以上。通過CT可清楚顯示腎實質裂傷、后腹膜血腫和有無尿外滲以及有無合并其他臟器損傷。CT血管成像技術的應用提高了腎蒂血管損傷和復雜性腎損傷的診斷率［2］。本組30例CT檢查，發現腎周、后腹膜血腫6例，腎損傷30例，其中發現有2例腎蒂撕裂傷。

3.2 治療:腎臟損傷的治療原則是在確保患者生命安全的情況下，盡可能保存腎功能，減少并發癥、腎切除率，預防后遺癥［3］。通過B超和CT檢查，根據美國創傷外科協會腎損傷分級標準，對腎損傷進行分級，明確損傷程度，并考慮有無合并傷及合并傷的損傷程度，制訂治療方案是治療的關鍵。

腎臟損傷的修復能力很強，絕大多數腎損傷患者可采用非手術的方法治療。Ⅰ～Ⅱ級腎損傷及部分生命體征穩定的Ⅲ級腎損傷患者，一般采取保守治療。生命體征不穩定的Ⅲ級腎損傷及Ⅳ級及以上腎損傷，均需立即進行手術探查。

保守治療包括:臥床休息至少2周，同時密切觀察患者生命體征及持續監測血紅蛋白量、紅細胞計數、紅細胞壓積變化;鎮靜止痛、解痙、廣譜抗生素、止血藥物的應用;及時補充血容量、維持水電解質平衡;必要時行床邊B超檢查。在治療過程中如出現無法控制的休克、血尿逐漸加重、腰部腫塊明顯增大、伴有腹腔臟器損傷時均需及時手術探查。本組病例中有3例在保守過程中轉手術治療。

手術的根本目的是在挽救患者生命的前提下盡可能保留腎臟及功能。因腎損傷患者多伴有腹腔其他臟器損傷，切口選擇主張腹部探查切口，可同時探查腹腔臟器及對側腎臟情況，并處理并發傷。對腎裂傷范圍局限，腎臟血液循環無明顯障礙者，可用吸收線縫合修補;對上下極裂傷嚴重者，行腎部分切除術。如對側腎臟正常，傷腎無法修補時可考慮腎切除。對于行腎修補或部分切除術保腎手術時，需在切開Gerota筋膜前先控制腎蒂血管，估計腎臟損傷情況，這樣可以明顯減少腎切除的比率和減少術中出血、輸血。

［1］ 楊正家，李新德．閉合性腎損傷的診斷與治療(附165例報告)［J］．現代泌尿外科雜志，2005，10(4):206．

［2］ 胡 兵，張在沛，張有為．CT在外傷性腎損傷診治中的臨床價值［J］．實用放射學雜志，2005，21(2):182．

［3］ 楊 軍．閉合性腎損傷合并休克31例報告［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2009，30(8):933．