高齡患者股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)治療體會

陳志豐，常 華 (江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

股骨粗隆間骨折是老年人人群中較常見的一種多發(fā)損傷，因為粗隆部有著極為豐富的血運，骨折后發(fā)生髖內(nèi)翻的幾率很大，且老年患者年齡大需要長期臥床，由此并發(fā)癥多且復(fù)雜［1］，筆者旨在探討股骨粗隆間骨折的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料:本組收治股骨粗隆間骨折患者11例，其中男5例，女6例。年齡最小81歲，最大94歲，平均86歲。按Evans分型:Ⅱ型、ⅢA型、Ⅲ B型例數(shù)分別為2例、6例、3例。致傷原因:均為自行滑倒摔傷。患者入院后完善相關(guān)實驗室檢查，控制血糖、血壓，等心肺功能穩(wěn)定后，且沒有手術(shù)禁忌證后方可手術(shù)。

1．2 手術(shù)方法:均采用連續(xù)硬膜外麻醉，心電監(jiān)護:側(cè)臥位，直接外側(cè)切口，在髖關(guān)節(jié)外側(cè)以大轉(zhuǎn)子為中心作一向上的弧形切口，切開皮膚、淺筋膜、闊筋膜，在闊筋膜張肌與縫肌之間進入關(guān)節(jié)囊切開關(guān)節(jié)囊，移除股骨頭、頸時注意保留股骨粗隆部位有肌肉附著的較大骨折塊，以免產(chǎn)生過多的骨缺損，將股骨大小粗隆復(fù)位后用鋼絲固定，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°足底朝上并與地面平行，將插入的人工股骨頭在股骨髁平面前傾15°。先用假體試模測試，中立位曲伸髖關(guān)節(jié)無脫位，患肢與健肢長度等長即可。不論采用何種關(guān)節(jié)，人工股骨頭的直徑宜稍小于所移除股骨頭的直徑，股骨柄可用骨水泥或生物型股骨柄固定，股骨距部位的骨缺損區(qū)用骨水泥或植骨充填。臀中肌及髂腰肌的附著點避免游離，以減少髖關(guān)節(jié)外展及屈曲力的過多丟失。

1．3 術(shù)后處理:術(shù)后患肢取外展中立位，囑患者主動練習(xí)患肢等長肌肉收縮，達到血液循環(huán)通暢，防止深靜脈血栓發(fā)生的最終目的。積極預(yù)防常規(guī)使用抗生素2～3 d，術(shù)后2～3 d在家屬或護士的協(xié)助下扶助行器下床，及早活動有利于恢復(fù)。

1．4 療效標準:優(yōu):關(guān)節(jié)活動正常，無痛，完全恢復(fù)傷前生活自理能力;良:關(guān)節(jié)活動度達正常80%，僅稍有疼痛，對工作和生活沒有重大影響;中:關(guān)節(jié)活動有一定程度的受限，中度疼痛，對工作和生活有一定程度的影響和限制;差:關(guān)節(jié)活動嚴重受限，重度疼痛，內(nèi)固定失敗。

2 結(jié)果

本組資料中所有股骨粗隆間骨折患者均順利通過手術(shù)，手術(shù)時間最短50 min，最長70 min，平均60 min。術(shù)后患者無切口感染，下床時間3～8 d，平均4 d。本組均隨訪3～18個月，平均12個月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)感染、骨性關(guān)節(jié)炎、假體松動下沉、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。本組患者經(jīng)功能評定后，優(yōu)8例，良3例，無差者，患者生活全部自理。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種多發(fā)于老年人的常見損傷。過去常采用牽引等保守治療，因長期臥床導(dǎo)致壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，造成病死率增加，因此目前逐漸被否認。股骨粗隆間骨折選用內(nèi)固定的治療，高齡患者骨質(zhì)疏松嚴重，基礎(chǔ)疾病多，易發(fā)生內(nèi)固定的移位、失效，骨不連、畸形愈合、髖內(nèi)翻。人工股骨頭置換術(shù)后讓患者能盡早下床活動，減少并發(fā)癥，使其能迅速恢復(fù)患肢功能［2］。應(yīng)該注意以下幾點:①充分做好術(shù)前準備，心肌梗死病情穩(wěn)定至少3個月，心律失常小于60次/min，肺功能屏氣時間大于3 s，動脈血氣 PaO2＞60 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa)，PaCO2＜45 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa)，腎功能正常，無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的1倍空腹血糖＜10 mmol/L，血壓控制在160/90 mm Hg。②防止感染，術(shù)前治療感染病灶，防止血源性感染，避免使用導(dǎo)尿管，防止壓瘡，嚴格無菌操作，縮短手術(shù)時間，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前半小時靜脈注入廣譜殺菌劑。術(shù)后傷口引流管盡早拔除，對于傷口愈合不良，持續(xù)滲液者提高警惕。③對骨質(zhì)疏松患者使用骨水泥假體，骨質(zhì)量良好，肥胖及體重超重者患者選擇非骨水泥假體。④術(shù)中股骨大、小粗隆均需復(fù)位用鋼絲固定。⑤術(shù)中確定插入人工股骨頭的前傾角應(yīng)以股骨髁作為參照標志，當(dāng)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°時所插入的人工股骨頭在股骨髁的平面前傾約15°，人工股骨頭輕度外翻130～140°。⑥保持肢體的長度。術(shù)前準確測量，保證X線平片放大率與假體模板的放大率一致［3-4］。⑦置換之人工股骨頭宜小于移除的股骨頭1～2 mm。⑧對骨缺損較多的股骨距部位添塞骨水泥、重塑。⑨預(yù)防神經(jīng)損傷，術(shù)中小心牽拉，保護坐骨神經(jīng)，防止骨水泥滲透到神經(jīng)周圍，維持抗凝劑在一定水平，肢體延長不要超過4 cm。⑩預(yù)防深靜脈血栓形成，對于心腦血管意外、糖尿病、女性、下肢靜脈曲張、靜脈內(nèi)置管及有深靜脈血栓的患者術(shù)前12 h至術(shù)后1周使用低分子肝素預(yù)防，盡量使用硬膜外麻醉，術(shù)后平臥，抬高患肢，早期行下肢關(guān)節(jié)主動屈伸運動，促進靜脈回流，可穿有壓力差的長腿彈力襪，早期下地活動。?重視術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第1天以肌肉的靜力收縮和遠端關(guān)節(jié)的運動為主。術(shù)后2～3天主要是加強肌肉的等張收縮和關(guān)節(jié)活動。術(shù)后第4天開始下床活動，由不負重行走到負重行走。

［1］ 王愉思，何 畔，魏磊平，等．人工股骨頭置換與DHS內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的隨機對照研究［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(10):869．

［2］ 林曉毅，袁 華，游戊己．DHS、LPFP、PFN和PFNA 治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(10):878．

［3］ 周樹權(quán)．人工股骨頭置換治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效觀察［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010，18(20):2486．

［4］ 楊立新，桑雙進，林劍浩，等．骨水泥固定的雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的中期隨訪［J］．中國矯形外科雜志，2009，17(18):1368．