低位產鉗術37例臨床分析

李惠芬 (江蘇大學附屬武進人民醫院，江蘇 常州 213002)

近年來由于剖宮產的安全性提高，加上社會因素等的影響，產鉗助產已被成熟的剖宮產所取代，但在某些特定情況下產鉗仍為處理某些頭位難產分娩的一種重要方法［1］。筆者旨在探討低位產鉗術在頭位難產中的應用指征以及對母嬰健康的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2008年1月～2012年12月住院陰道分娩人數為4 189例，其中產鉗助產37例，均為單胎頭位，占0．88%，其中初產婦 33 例，占 89．18%，經產婦 4 例，占10．81%。本資料中無高位產鉗，均為低位產鉗，產婦年齡19～34歲，孕周34﹢6～41+3。

1.2 產鉗助產手術指征:第二產程延長、第二產程停滯、胎兒宮內窘迫、妊娠合并發癥如妊娠合并心臟病等、巨大兒是產鉗助產的手術指征。我院37例低位產鉗助產術中胎兒宮內窘迫包括羊水污染、胎兒心音異常、臍纏繞9例，占24．32%;持續性枕后位或枕橫位7例，占18．91%;宮縮乏力14例，占37．83%;第二產程延長 2 例，占 5．4%;子癇前期 1 例，占2．7%;疤痕子宮1 例，占2．7%;妊娠合并癥1 例，占2．7%;巨大兒2例，占5．4%。

1.3 手術方法:助產儀器使用標準Simpson產鉗，陰道檢查明確骨盆正常，軟產道正常，宮口已開全，胎膜已破，胎頭已銜接，明確胎頭先露之骨質部已達到坐骨棘平面以下+3［2］，胎頭無明顯變形，無明顯產瘤，明確胎方位，胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑平行或接近，如胎頭骨縫重疊矢狀縫觸診不清時可根據胎兒耳郭方向準確判定胎頭位置，確定胎兒存活，通過以上檢查評估低位產鉗助產術的成功率，決定手術必須向產婦及其授權代理人交代病情，說明手術風險，取得手術同意并簽字認可。術前產婦取膀胱截石位，常規消毒外陰及大腿內側，鋪消毒巾，導尿排空膀胱。麻醉方法選擇雙側陰部神經阻滯麻醉或會陰局部浸潤麻醉，并行會陰切開術。產鉗放置前產鉗鉗葉上涂潤滑油，方便潤滑產鉗放置。產鉗放置時動作輕巧，每個鉗葉在骨盆腔內安全活動區限于前為髂恥隆起，后為骶髂關節之間，產鉗兩鉗葉置于胎頭的理想位置為胎兒下頜與前后囟門之間的連線上。放置時操作者右手伸入宮腔查清胎兒耳郭方向再次確定胎方位，左手持左葉產鉗并將產鉗鉗葉沿已伸入陰道內后方之右手掌面，依骨盆軸方向緩緩滑進骶骨窩，隨即轉位于左側盆腔并緊貼胎頭，由助手握住產鉗柄以保持其正確位置，以同樣的方法將右葉產鉗導入對側。如產鉗兩側握持胎頭位置正確，則彼此扣鎖順利，操作不熟悉者因不能將產鉗深入擺放或其鉗柄不能壓向會陰部而扣鎖困難，扣鎖失敗時可再次重新操作，如仍未成功，應請技術熟練者檢查頭盆關系，務必準確無誤，放置后產鉗葉必須橫握胎頭，扣合產鉗后再次內診檢查產鉗位置是否正確，有無軟產道及臍帶被夾于胎頭與產鉗之間，無異常則在宮縮時沿產軸方向牽引。并注意保護會陰，牽引過程中避免使用暴力，應用間歇牽引，在宮縮間歇時將產鉗扣鎖稍松開，以避免對胎頭持續受壓而損傷腦組織及顱內出血。勿使胎兒娩出過快過急，當胎頭前額完全牽引或胎頭接近，全部被牽引時松開鎖扣，先脫下右葉產鉗再脫下左葉，然后娩出胎體，待胎盤娩出后仔細檢查宮頸及陰道有無撕裂，新生兒有無產傷。

2 結果

2.1 產婦并發癥:37例低位產鉗手術均成功，產婦并發癥發生率為8．1%，主要為子宮頸裂傷1例，占2．7%，會陰裂傷2例，占5．4%，其中1例為Ⅲ度裂傷。3例并發癥均為胎頭娩出時過急過快及會陰保護不當。

2.2 新生兒結局:37例低位產鉗分娩中新生兒并發癥4例，其中顏面損傷1例，因產鉗放置不當產鉗牽引時損傷，未遺留皮膚疤痕及色素沉著。新生兒窒息3例，因上產鉗術前已有胎兒窘迫。其中輕度窒息有2例，Apgar評分為3-7-9及5-9，重度窒息有1例，Apgar評分1-1-3分，2例輕度窒息的愈后好，1例重度窒息因家屬要求放棄搶救而自動出院。

3 討論

3.1 產鉗助產的臨床意義:低位產鉗陰道助產術具有某些獨特優勢，非其他產科手術能完全替代，比較一致的觀點為廢棄高中位產鉗，應用低位與出口產鉗，因為解決胎兒宮內窘迫急需盡快結束分娩，讓胎兒盡快遠離缺氧環境，應用低位產鉗比胎頭吸引術可靠，比剖宮產術更能縮短胎兒娩出時間，搶救胎兒生命。本組資料中37例低位產鉗中結束分娩的方法也可以行剖宮產，但此時產程已進入第一產程末，胎頭位置較低，如采用剖宮產結束分娩，易造成子宮下段切口延伸，特別是經陰道上推胎頭時很容易引發感染，且剖宮產時會延長胎兒分娩時間，加重胎兒宮內缺氧狀況，新生兒窒息率會明顯增加，此時如果能夠正確使用產鉗對母嬰不會造成太大損傷。但在使用過程中需要熟練掌握產鉗助產操作技術，明確適應證，術前對產鉗難易程度和母嬰可能造成的損傷進行充分、仔細地評估，避免盲目操作。

3.2 產鉗助產的要求:行低位產鉗時注意幾點:①正確評估胎兒的體重;②胎頭先露骨質部分到達骨盆底坐骨棘平面以下+3;③確定胎方位，如為持續性枕后位或枕橫位應徒手轉胎方位致枕前位或正枕后位;④當產鉗放置困難或放置后鉗柄不能扣合時，應再次復核胎方位;⑤放置產鉗后檢查有無鉗夾宮頸組織或臍帶;⑥牽引產鉗方向應與骨盆軸相一致，采用間歇牽引;⑦術前常規行會陰切開術，牽引時保護會陰，胎頭娩出時勿過快過急;⑧術后仔細檢查軟產道;⑨娩出前應請兒科醫生到場，作好新生兒窒息復蘇搶救準備［3］。

綜上所述，低位產鉗助產術是解決陰道難產非常重要的產科手術，在某些頭位難產中起著舉足輕重的作用，緊急情況下可爭取時間搶救生命，在實施手術前充分了解手術的適應證、必備條件，熟練掌握手術操作。即產鉗助產術的成敗與放置產鉗時胎先露的高低、骨盆大小及技術熟練程度密切相關。低位產鉗對降低剖宮產率，提高產科質量具有一定臨床應用價值。

［1］ 張曉蓮．低位產鉗助產57例臨床分析［J］．航空航天醫學，2010，21(5):695．

［2］ 莊依亮．現代產科學［M］第2版．北京:科學出版社，2009:941．

［3］ 宋 爽，葛 明．低位產鉗助產術在陰道分娩中的應用［J］．中國婦幼保健，2011，26(11):1749．