經皮擴張氣管切開術的護理配合

陸鳳花，廖紅梅，胡飛燕 (廣西武鳴縣人民醫院，廣西 武鳴 530100)

經皮擴張氣管切開術(Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)是一種新型、微創的氣管切開術式，其適應證與傳統的選擇性氣管切開術基本一致，包括上呼吸道梗阻、氣管支氣管分泌物的清除、需長期呼吸支持、氣道保護［1］。我院ICU 2011年10月～2012年6月對58例危重患者實施了床旁微創經皮擴張氣管切開術，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組58例患者，男42例，女16例，年齡16～92歲。其中16～51歲48例，60～92歲10例。腦血管疾病18例，顱腦損傷16例，肺部疾病11例，重度燒傷5例，全身多發骨折2例，其他疾病6例。原有氣管插管48例，未插管者10例。行氣管切開時神志清醒者22例。

1.2 術前準備:①用物準備:深圳市益心達醫學新技術有限公司生產的氣管切開插管包、擴張鉗、無菌手套、無影燈、中心負壓吸引裝置、氧氣裝置、簡易呼吸器、聽診器、利多卡因、咪達唑侖、生理鹽水等，必要時備呼吸機面罩、呼吸機等。②環境:環境安靜、安全，光線充足，病床兩側使用隔簾與其他患者隔開。③患者:完善術前相關檢查，如凝血功能等且病情相對穩定。意識清醒患者應了解其心理狀態，并向患者及家屬講解手術相關知識，使其愿意配合，情緒穩定。

1.3 手術方法:患者取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，充分暴露頸部，使頜、喉結、胸骨柄3點成一直線。常規消毒皮膚，鋪無菌巾。選擇頸前中線第1～2或第2～3環狀軟骨部間作為穿刺點。局部麻醉后橫行切開全層皮膚1～2 cm。穿刺前護士將氣管插管退至距門齒17～18 cm。用注射器抽取1～2 ml生理鹽水連接有外套管穿刺針負壓垂直進針?；爻橐姎怏w和/或痰液即表示進入氣管內，向氣管內推進外套管，拔出穿刺針，將外套管保留于氣管內。沿外套管置入J形導絲(約10 cm)，撥出外套管，沿導絲置入擴張鉗依次擴皮、擴張皮下組織及氣管前壁，如此反復2～3次。退出擴張鉗，沿導絲置入氣管套管，退出導絲及內套管，吸凈氣管內分泌物及滲血。向內囊充入約8 ml氣體，帶氣管插管者同時拔出氣管插管。固定氣管套管。

1.4 結果:58例手術均成功，手術時間6～16 min，平均9 min，術后發生并發癥3例，發生率5.2%。其中術后切口滲血2例，經檢查傷口，重新結扎出血點后滲血停止，頸部皮下氣腫1例，未經特別處理，3 d后自行吸收。未見氣管食管瘺、縱隔氣腫、氣胸等嚴重并發癥發生。

2 護理

2.1 術前準備:術前配合醫生評估手術適應證及患者病情，手術時間宜在餐前或餐后1～2 h進行，急癥者隨時進行，維持靜脈輸液通路通暢。檢查床旁吸引裝置，保證吸引正常。除經皮擴張氣管切開術所需物品外，還應準備氣管插管車，以備手術過程中尋找氣管困難時，及時改為經口或鼻氣管插管;備搶救車，以備手術過程中搶救需要;備外科氣管切開包，以備尋找氣管困難時及時改為外科氣管切開術。協助擺好體位，充分吸凈口、鼻腔及氣管插管內分泌物，給予吸入高濃度氧。

2.2 術中配合:對于清醒患者，為減少患者緊張，遵醫囑給予鎮靜藥，鎮靜水平達到Ramsay評分4－5級。手術過程中，由兩名護士配合，注意觀察患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化，注意有無心律失?；蜓h不穩定情況，保證呼吸機正常運轉，發現異常及時報告。切開皮膚前，再次吸凈口鼻腔、氣管插管內分泌物后，氣管插管退到距門齒17～18 cm后充氣重新固定好氣管插管。術者將氣管套管置入后，拔出導絲和內套管，應再次充分吸凈氣管套管內分泌物。證實氣道通暢后，將氣囊充氣，接簡易呼吸器或呼吸機，同時拔除氣管插管，固定氣管套管，注意觀察患者生命體征變化，尤其是血氧飽和度及呼吸變化。術后給予高濃度氧2～5 min。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察:術后早期可發生切口滲血、出血、皮下氣腫、切口感染、氣管套管移位等并發癥，需嚴密觀察［2］。注意防止氣管套管移位或移動，導致傷口滲血增加。如有滲血多時及時更換，便于觀察滲血量及保持切口局部清潔干燥。另外，術后可仍需密切注意有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等嚴重并發癥的發生。本組病例中有1例術后6 h出現頸部皮下氣腫，無特殊處理，3 d后逐漸自行吸收。

2.3.2 氣管套管的護理:氣管套管放置成功后，妥善固定，松緊以容一手指為宜，固定帶應打死結。我科采用止血帶作為固定帶，既美觀又方便清潔。李云霞［3］等報道，對氣管切開患者選用安普貼水膠敷料進行頸部皮膚護理，對危重患者的皮膚起到了保護作用。切口紗布24 h后每天更換2次，隨時觀察切口情況。氣囊壓每4 h測壓1次，氣囊的軟硬度以正常人鼻尖為度。氣囊壓力應控制在20～25 mm Hg為宜，氣囊壓過大會造成氣管黏膜毛細血管血流減少或中斷而出現黏膜壞死，壓力過低則出現誤吸和漏氣［4］，黃鶯［1］的研究認為，術后直接將氣囊測壓表連接氣囊，持續測壓2 h，實時監測氣囊壓力，以便及時發現氣囊破裂漏氣，及時處理。

2.3.3 呼吸道護理:①環境:室溫(24±1.5)℃，相對濕度50%～70%，嚴格執行消毒隔離制度及探視制度。②氣道濕化及溫化:做好氣道濕化、溫化是保持呼吸道通暢，防止肺部感染的重要措施。及時添加呼吸機濕化罐內蒸餾水，調節溫度32～36℃。同時采用NaCl溶液100 ml加注射用氨溴素15 mg用輸液泵持續泵入5 ml/h，視痰液黏稠度調節泵速。濕化滿意時，痰液稀薄，導管內無痰栓，呼吸通暢，患者安靜［4］。③機械吸痰:按需吸痰，可采用聲門下吸引，注意保持呼吸道通暢。曾定芬等認為［5］，對氣管切開術的患者聲門下吸引，采取持續負壓吸引加沖洗，不僅可以提高吸引效果，而且可以減少并發癥。有研究［6］表明，清除聲門下滯留物可顯著減少呼吸機相關性肺炎的發生及患者的機械通氣時間。使用呼吸機時注意調節呼吸參數，加強呼吸機的管理，減少氣壓傷等并發癥。④保持各種管道通暢，及時評估胃內殘留物，以防嘔吐及誤吸。⑤基礎護理:做好口鼻腔護理，定時協助翻身、拍背等，有利于呼吸道分泌物的排出，預防呼吸機相關性肺炎及肺不張等。

2.3.4 體位:術后抬高床頭30～45℃，利于呼吸，也防止誤吸，同時可以使頭頸部輕度前傾，減輕頸部切口的張力。翻身時應保持患者頭、頸和上身在同一直線，以防套管活動刺激磨損氣管壁［7］。

2.3.5 心理護理:術后應加強清醒患者的心理護理，消除患者的恐懼心理，樹立患者信心，使患者積極配合治療。

3 小結

經皮微創氣管切開術具有創傷小、局部滲血少、操作迅速、安全簡便、成功率高，并發癥少、拔管后頸部疤痕小、美觀，感染少等優點，在危重癥患者搶救治療中發揮了重要作用。術前應做好準備，術中醫護密切配合，隨時注意有無陣發性室性心動過速等并發癥發生，嚴密觀察病情變化，保證手術順利進行。術后應加強護理，預防感染，避免和減少并發癥的發生。

［1］黃 鶯.7例經皮擴張氣管切開術后氣囊破裂的觀察與護理［J］.中華護理雜志，2012，47(3):227.

［2］崔云飛，周佩夏，陳嬡嬡，等.經皮擴張氣管切開術圍手術期護理體會［J］.中國實用醫學，2009，4(18):201.

［3］李云霞，曾 艷.安普貼水膠敷料在氣管切開患者頸部皮膚護理中的應用［J］.臨床護理雜志，2011，10(1):80.

［4］徐麗華，錢培芬.重癥護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:98.

［5］曾定芬，向明芳，劉真君，等.ICU氣管切開術后兩種聲門下滯留物吸引方法的效果比較［J］.中華護理雜志，2012，47(1):40.

［6］李金花.清除氣囊上滯留物對呼吸機相關性肺炎的影響［J］.護士進修雜志，2010，25(27):1614.

［7］汪春紅.神經外科43例氣管切開患者術后護理［J］.吉林醫學，2012，33(9):4228.