心電圖在急性肺栓塞診斷的應用價值

高井生（天津長蘆漢沽鹽場有限責任公司職工醫院，天津 300480）

急性肺栓塞（APE）是指靜脈系統的栓子（如血栓、氣體、羊水、脂肪）順血流堵塞肺動脈的臨床綜合征。其中血栓栓塞占APE的絕大多數[1]。該病是較為常見的臨床病癥，癥狀較為復雜且變化多端，醫生在對患者進行診斷時，常因為各種因素導致漏診，因此，漏診率相當高，而該病的病死率僅低于惡性腫瘤及急性心肌梗死的病死率，是導致人們死亡的第三大疾病[2]。近些年來的研究發現，部分肺栓塞存在某些心電圖（ECG）改變，盡管這些改變是非特異性的，但如能結合病情，仔細動態觀察及鑒別，對診斷很有幫助[3]。在基層醫院，掌握APE發病后心電圖的一系列動態變化、特點，對診斷APE具有較大的現實意義和應用價值。對2008年1月～2012年6月診治的24例APE的心電圖改變進行簡要分析，旨在探討其在基層醫院臨床診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2008年1月～2012年6月期間收治的24例APE患者為研究對象，男15例，女9例，平均年齡（55.17±15.13）歲。其中下肢靜脈曲張7例，2型糖尿病5例，高血壓病4例，心房纖顫5例，腦卒中2例，坐長途客車1例，癥狀以突發暈厥，休克，胸悶，胸痛，呼吸困難，心悸，煩躁為主要癥狀。

1.2 診斷標準：①肺動脈造影證實主肺動脈、左右肺動脈或其分支發現血栓的直接證據的16例；②根據其病史、臨床表現，彩色多普勒發現下肢深靜脈血栓6例；③因起病急，短時間內死亡，未做影像學檢查，但根據臨床表現，心電圖表現推測為大塊肺栓塞2例。

1.3 方法：采用l2導聯同步心電圖機對所有患者進行心電圖檢查，對心電圖的心率、心電軸、AVR波電壓、肢體和胸導聯QRS波群電壓、ST段，T波，新出現完全性或不完全性右束支傳導阻滯等進行分析。

2 結果

急性肺栓塞患者中，正常心電圖2例（8.33%），異常心電圖22例（91.67%）：其中T波倒置13例（54.17%）；I導聯的s波加深，Ⅲ導聯出現Q波，Ⅲ導聯的T波倒置（SIQⅢTⅢ）4例（37.5%），其中兩例死亡；竇性心動過速9例（37.5%）；I導聯的s波加深，Ⅲ導聯出現Q波（SI或QⅢ）6例（25%）；ST段改變（抬高或下移）5例（20.83%）；右束支傳導阻滯5例（20.83%）；心房顫動2例（8.33%）。

3 討論

APE臨床表現不典型，具有誤診率高、漏診率高和病死率高三大特點[4]。而APE具有多種提示意義的心電圖異常，同時心電圖檢查具有操作簡單、價格低廉、不受時間地點限制的優點，因此心電圖檢查一直是診斷和評估APE的常用方法。

有研究表明，APE最常見的心電圖異常為SIQⅢTⅢ，完全性右束支傳導阻滯，右胸前導聯ST和T波改變，目前認為出現上述心律失常是由于大范圍肺栓塞或肺動脈主干栓塞造成肺動脈高壓，導致右心負荷增加的表現[5]。最具有特征的是SIQⅢTⅢ，且與同位素通氣/灌注有良好的相關性，且該種心電圖表現的患者死亡率較高。T波的改變也是較常見的表現，胸腔導聯T波改變可作為APE早期診斷的指標之一，也可作為APE嚴重性指標之一。隨著胸前導聯T波改變范圍的左移，APE的嚴重程度逐漸增高[6]。

APE是臨床常見的嚴重疾病，通過肺動脈造影或者核素肺通氣/灌注掃描檢查來明確診斷，但是往往APE的首診都是在基層醫院來進行，而基層醫院往往都不具備上述檢查。提高基層醫院對APE的診斷意識至關重要，實驗室檢查，胸片，心電圖，超聲心動圖等常規輔助檢查往往都能為診斷APE提供一定的依據。其中心電圖檢查簡易方便，對APE診斷具有很高的價值，是APE診斷和鑒別診斷的主要依據。可以作為患者就診時最早的檢查手段。故APE的心電圖診斷值得在基層醫院推廣應用。

[1] 盧喜烈.301臨床心電圖學[M].第2版.北京:科學文獻出版社,2010:376.

[2] 劉雅雅,程磷令,吳 華.心肌肌鈣蛋白T、心臟彩超和心電圖評估急性肺栓塞的預后[J].中國現代醫生,2009,47(18):1.

[3] 張 巍.分析肺栓塞的心電圖與超聲心動圖的聯合診斷意義[J].牡丹江醫學院學報,2010,31(5):39.

[4] 張海澄.肺栓塞的心電圖臨床表現及機制[J].臨床心電圖雜志,2003,12(2):20.

[5] 劉春霞.急性肺栓塞的心電圖特點43例分析[J].航空航天醫藥,2010,21(1):44.

[6] 楊金鳳,盧喜烈.急性肺栓塞的心電圖進展[J].實用心電圖雜志,2008,17(2):158.