射頻消融髓核成形術(shù)治療頸椎病圍手術(shù)期護(hù)理

董婉華，伍敏琦，蔣耀潁（廣州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510180）

射頻消融髓核成形術(shù)是治療頸型、神經(jīng)根型、交感型頸椎病的一種微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、手術(shù)時間短、效果明顯、康復(fù)快等優(yōu)點[1]。2011年1月～2012年10月應(yīng)用該技術(shù)治療頸椎間盤突出癥39例，臨床療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者39例，男23例，女16例；年齡45～74歲，平均51.5歲；病程6個月～5年，平均16個月。所有患者均經(jīng)過3個月以上的保守治療無效或療效不佳，術(shù)前行頸椎X線、MRI檢查確定病變椎間盤。神經(jīng)根型頸椎病12例，其余27例為混合型頸椎病（頸型、神經(jīng)根型、交感型等兩種以上并存），無脊髓型頸椎病。單節(jié)段間隙手術(shù)5例，雙節(jié)段間隙手術(shù)34例，共73個頸椎間隙，C3～43例，C4～521例，C5～631例，C6～718例。

1.2 手術(shù)方法：患者仰臥位，肩背部墊高，頸部后仰，消毒鋪巾，C型臂X線機(jī)定位靶椎間隙后，從頸前方內(nèi)臟鞘和動脈鞘間隙穿刺行局部麻醉滿意后，用消融專用穿刺針從間隙進(jìn)入，穿刺入椎間隙后，以側(cè)位及正位C型臂X線透視確定穿刺針位置無誤后，拔出穿刺針芯，放入頸椎等離子消融刀頭，先行消融1 s，觀察患者有無不適，然后持續(xù)消融30～60 s，消融過程緩慢旋轉(zhuǎn)刀頭，達(dá)到良好的消融效果，消融過程反復(fù)詢問患者有無不適感，手術(shù)結(jié)束，依次拔出消融刀頭和穿刺針，無菌紗布局部壓迫約5 min，敷料局部覆蓋，術(shù)畢。

2 結(jié)果

39例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～60 min，平均45 min。治療后，患者頸肩部疼痛癥狀完全消失30例，90%患者上肢疼痛麻木緩解滿意，80%患者頭暈癥狀緩解滿意。部分患者對手術(shù)效果不完全滿意，該類患者以交感型頸椎病為主，經(jīng)口服藥物繼續(xù)治療后，頭暈癥狀緩解后出院。所有患者術(shù)后6～24 h戴頸圍下床活動；3～7 d內(nèi)出院，術(shù)后佩戴頸圍2周。本組患者未出現(xiàn)氣管、食管損傷；無脊髓及神經(jīng)根損傷并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理：圍手術(shù)期護(hù)理開始于術(shù)前心理護(hù)理，目的是讓患者以最佳的心理和生理狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)期。

3.1.1 心理護(hù)理：心理護(hù)理應(yīng)貫穿于圍手術(shù)期的全過程，護(hù)理人員根據(jù)患者的病史、社會環(huán)境地位、教育程度、對疾病的認(rèn)知程度及患者的不同心理狀態(tài)制定有針對性的心理護(hù)理方案。其重點是加強術(shù)前的情緒引導(dǎo)和心理支持。頸椎病患者長期受疾病影響導(dǎo)致工作和生活自理困難，且于門診治療效果不佳導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作而入院治療，所以患者極易產(chǎn)生焦慮悲觀情緒。術(shù)前護(hù)理需針對患者有強烈的求治欲望，又存在對治療的懷疑和恐懼心理進(jìn)行輔導(dǎo)。術(shù)前要向患者及家屬說明該微創(chuàng)手術(shù)的方法、基本原理、優(yōu)越性和安全性，說明不良的情緒及心理狀態(tài)對治療效果的影響，將效果明顯患者的病例向患者介紹，但不能回避也存在微創(chuàng)治療效果不佳的事實，以免患者心理期望值過高后治療效果不如意而導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛。在介紹治療效果不佳患者病例時要著重講解可能的原因及以后進(jìn)一步治療的方法，讓患者完全消除后顧之憂，消除患者心理壓力，增強其信心，積極配合手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)行手術(shù)前各項檢查及準(zhǔn)備，雖然該手術(shù)為局部麻醉下微創(chuàng)手術(shù)，但對于患者的心肺功能和既往病史也要有詳細(xì)的了解，以期達(dá)到術(shù)中最大安全[2-3]。

3.1.3 術(shù)前訓(xùn)練

3.1.3.1 術(shù)前體位訓(xùn)練：消融術(shù)中須保持頸椎后伸，盡可能保持頸部不動，雙側(cè)肩部向下伸直，保持這樣的體位為的是讓C型臂X線機(jī)獲得更清晰的影像，因若保持該體位時間長，患者容易出現(xiàn)不適感，所以術(shù)前的訓(xùn)練尤為重要。建議在術(shù)前2天進(jìn)行該項訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間根據(jù)患者需手術(shù)時間而確定，訓(xùn)練程序一般要求患者可以一次性保持靜止體位10～20 min即可。之后患者稍作休息，再反復(fù)進(jìn)行相同體位訓(xùn)練。

3.1.3.2 氣管、食管推移訓(xùn)練和控制吞咽動作訓(xùn)練：該手術(shù)中為防止損傷氣管食道和血管，須將內(nèi)臟鞘和血管鞘分開，在此過程對氣管或食管牽拉不當(dāng)引起的反射性咳嗽，引起手術(shù)困難或并發(fā)癥，故術(shù)前2天患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行氣管、食管推移訓(xùn)練，以手指伸于手術(shù)側(cè)內(nèi)臟鞘與血管鞘間隙處，持續(xù)向非手術(shù)側(cè)推移，氣管推至中線一側(cè)，練習(xí)時間和次數(shù)應(yīng)該個體化，主要根據(jù)患者對牽拉反應(yīng)的不良程度而定，希望可以達(dá)到牽拉推移不引起明顯不適和反射性咳嗽約10 min即可。由于術(shù)中患者的吞咽動作會影響穿刺針對椎間隙穿刺，術(shù)前對控制吞咽動作的訓(xùn)練對縮短手術(shù)時間和減少損傷有重要意義。訓(xùn)練方法是在進(jìn)行推移訓(xùn)練時要求患者主動控制吞咽動作，訓(xùn)練目的為患者可達(dá)到主動控制吞咽動作達(dá)5～10 min以上為佳。以上訓(xùn)練須反復(fù)向患者講清該訓(xùn)練的重要性，以期獲得患者最大程度的配合。

3.1.3.3 手術(shù)模擬訓(xùn)練：該訓(xùn)練主要針對心理承受力差的患者進(jìn)行。由于該手術(shù)為局部麻醉下在手術(shù)床上由醫(yī)生操作頸部進(jìn)行微創(chuàng)治療，頸部存在大血管和重要器官，所以對患者心理壓力很大，若患者心理承受力差可因術(shù)中心理壓力大導(dǎo)致血壓、心率波動過大，從而增加手術(shù)風(fēng)險。護(hù)理人員對患者心理狀況分析，若患者心理壓力大，可在病房進(jìn)行對患者進(jìn)行模擬手術(shù)操作過程訓(xùn)練，讓患者先感受在術(shù)中的壓力，從而提高患者在實際手術(shù)中的心理承受力。但該項訓(xùn)練并非每個患者必須進(jìn)行。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后6 h采用平臥，床邊備好急救物品，如氣管切開包、吸痰機(jī)等。密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。根據(jù)患者實際情況，6 h后可以戴頸圍坐起及在護(hù)理人員或家屬陪同下地行走。

3.2.2 病情觀察：術(shù)后密切注意呼吸情況、頸部穿刺點滲血、滲液情況、聲音有無嘶啞，保持呼吸道通暢，及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆情況。床邊提醒患者注意有無感覺明顯術(shù)區(qū)脹痛及頸部緊縮感，密切觀察頸部有無增粗等現(xiàn)象并做好記錄。若患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難并伴有頸部增粗，可能為術(shù)中損傷頸部血管引起血腫，嚴(yán)重時易壓迫氣管導(dǎo)致所致，應(yīng)立即匯報主管醫(yī)生，采取緊急措施．給予局部砂袋壓迫，冷敷，使用止血藥物，監(jiān)測頸圍、血壓、呼吸、意識變化[4-5]。本組術(shù)后未發(fā)生頸部血腫并發(fā)癥。

3.2.3 并發(fā)癥觀察：經(jīng)皮消融術(shù)的并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷、食管損傷、脊髓或神經(jīng)根的損傷等。雖然并發(fā)癥發(fā)生率低，但術(shù)后仍須觀察患者有無聲嘶、吞咽情況、若反復(fù)出現(xiàn)吞咽疼痛。穿刺點疼痛、燒灼感．則提示可能存在食管損傷，指導(dǎo)患者即刻禁食并及時匯報醫(yī)生。觀察患者肢體感覺運動隋況，若患者出現(xiàn)肢體疼痛、麻木及運動功能障礙[6-7]。應(yīng)立即匯報醫(yī)生做相應(yīng)處理。本組1例患者術(shù)中即覺得上肢麻木感減輕，但術(shù)后數(shù)小時后麻木感加重，經(jīng)甘露醇脫水后第3天麻木感基本消失。及時了解術(shù)后肢體運動感覺、頭暈等癥狀改善情況，以了解手術(shù)效果。

3.2.4 出院后生活指導(dǎo)：術(shù)后堅持佩戴頸圍2周，術(shù)后3個月頸部不宜做劇烈運動，要求患者避免長時間的屈頸位工作，每天堅持做頸部保健操，改變不良生活方式對頸部的影響。必要時復(fù)查頸椎MR，以了解消融手術(shù)椎間盤突出變化情況。門診隨訪復(fù)查，繼續(xù)加強神經(jīng)營養(yǎng)治療及頸部理療。指導(dǎo)患者出院后的生活方式與工作中頸部的康復(fù)鍛煉。

[1] 池永龍,周 躍.脊柱微創(chuàng)外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2006：517.

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