髖動力帶鎖鋼板治療股骨粗隆間骨折

張鳳才，江長海，趙靖宇（云南省楚雄州人民醫院骨二科，云南 楚雄 675000）

股骨粗隆間骨折常發生于老年人，隨著高齡人群的增加，股骨粗隆間骨折發生率明顯上升。青壯年股骨粗隆間骨折則多為車禍、工傷造成，因暴力大，多為粉碎性。保守牽引治療臥床時間長，并發癥多，死亡率高。除不能耐受手術患者，非手術治療基本已被放棄。粗隆間骨折的堅強內固定和患者早期活動應作為標準的治療方法[1]。髖動力帶鎖鋼板因其釘板鎖定，形成立體框架固定形式，能夠有效防止螺釘松動、退出和骨折再移位。本組患者采用髖動力帶鎖鋼板固定治療股骨粗隆間骨折17例，治療效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組17例，男10例，女7例，年齡18～83歲。車禍傷9例，跌傷6例，高處墜落傷2例。骨折類型：Evans Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ性6例，Ⅳ型2例。傷后手術時間3～10 d。

1.2 手術材料：采用解剖型髖動力帶鎖鋼板（ADHLN）。材料為鈦質，不分左右。其近端為解剖型設計，設有4個鎖定孔，各鎖定孔之間有一供克氏針固定之小孔。鎖定孔與鋼板縱向形成約135°頸干角。拉力鎖定釘直徑6 mm，為雙螺紋設計，遠近端螺紋有一定螺距差。鋼板遠端設有鎖定釘孔和普通螺釘孔，可根據需要任意選擇固定螺釘。

1.3 手術方法：采用腰—硬聯合麻醉或者全身麻醉，取仰臥位，患側臀部靠近床沿，取股骨近端外側直切口。C型臂透視下牽引患肢復位，小轉子骨折塊可不要求解剖復位。閉合復位困難者適當延長刀口，充分顯露骨折部位、復位骨折。大轉子下方鉆入1根克氏針至髖臼作臨時固定，從大轉子前方緊貼股骨頸向股骨頭鉆入1枚克氏針作為前傾角參照[2]。根據骨折情況選一適宜長度的髖動力帶鎖鋼板緊貼骨面插入，近端與大轉子下弧度貼合，用一復位鉗與股骨干固定，從鋼板近端中心孔內鉆入1枚2.0 mm克氏針，并確保克氏針與股骨頸前方插入的克氏針相平行。C型臂透視克氏針在股骨頸內位置，根據克氏針位置調整鋼板位置，以克氏針位于股骨頸中央為宜。調整完畢，在前鎖定孔擰入導向套筒，鉆入克氏針導針，透視確定進針深度，然后沿導針擴孔、攻絲、擰入適宜長度鎖定釘，再于鋼板遠端普通螺釘孔內置入1枚皮質骨螺釘。再次C型臂透視確定骨折復位情況及鎖定釘位置，同法置入其余2～3枚鎖定螺釘及遠端螺釘。徹底沖洗切口，放置負壓引流逐層關閉切口。

1.4 術后處理：術后常規低分子肝素抗凝治療1周。對穩定型骨折及無嚴重骨質疏松患者，術后第2天開始股四頭肌及小腿肌肉收縮訓練，1周即可坐床邊膝關節功能鍛煉、借助工具不負重站立及行走練習。對于不穩定型骨折及嚴重骨質疏松患者，可給予阿法骨化醇、鈣爾奇等治療，延遲下床時間，1個月后扶雙拐部分負重活動，3個月后根據骨折愈合情況，再決定是否完全負重。臨床療效按黃公怡標準評定[3]。

2 結果

手術時間1～3 h，平均1.5 h，失血量100～800 ml，平均350 ml，C型臂透視4～5次。本組患者全部獲得隨訪。隨訪時間為6～36個月，無切口感染、股骨頭壞死及死亡病例發生。本組優13例，良3例，差1例，優良率94.1%。

3 討論

因為股骨粗隆間骨折多為老年人，其手術治療就要求：①手術盡量簡單以縮短手術、麻醉時間。②盡量少的手術創傷，減少失血，盡可能保留骨折血供，以利骨折早期愈合。③內固定堅強有效，能使患者早期活動，減少骨折并發癥，提高患者生存率。

髖動力帶鎖鋼板是近年出現的新型髓外內固定系統，它的固定原理與DHS相似，亦采用135°的髖加壓螺釘固定。主要改進和優勢在于：①它采用3～4枚拉力鎖定釘作股骨頭頸內固定，“△”固定方式符合股骨頸固定生物力學要求，能控制旋轉；②它與鋼板頭端鎖定后能夠有效防止螺釘松動、退出和骨折再移位；③拉力鎖定釘直徑6 mm，對骨質破壞較小。

在實際操作中，鋼板頭端的四個鎖定孔增加了股骨頸拉力鎖定釘植入位置的選擇，即使鋼板位置有一定偏差，亦能通過選擇不同的孔位使置入的拉力鎖定釘位于股骨頸內，使之具有良好的把持力，增加了手術的可操作性。由于可以先插入鋼板，再擰入拉力鎖定釘，因此可減少切口的長度。對牽引復位良好患者，可無須做過多顯露，避免血供破壞，保持骨折塊的完整性及穩定性。符合微創治療原則。在置入拉力鎖定釘時，由鋼板頭端鎖定孔自動確定螺釘的方向和角度，使手術相對變得相對簡單，縮短了手術時間，減少失血量，降低手術風險。因為有3～4枚拉力釘固定，每顆釘無需太長即可滿足對固定強度的要求，不需要“尖頂距”在25 mm以內，減少了螺釘穿出關節的風險。同時拉力鎖定釘通過其兩端螺紋的螺距差可有3～4個方向的加壓，使得骨折端得到有效加壓并能最大限度地使骨折斷端解剖復位。

髖動力帶鎖鋼板與DHS的單頭釘固定相比具有明顯優勢，相對來說，DHS適用于股骨距無明顯缺損的粗隆間骨折，并且對主釘置入位置及角度要求較高。DHS主釘直徑過大，鉆孔時骨破壞大，一旦置釘有誤，很難更換位置和角度，因而喪失內固定強度，尤其是對于不穩定骨折患者，難以保證手術質量。術后易發生骨折再移位，導致固定失效。Gamma釘及PFN內固定系統屬于髓內固定，有更好的生物力學優勢，適用范圍較廣泛，但髓內釘手術技術要求較高，且髓內釘在釘尾處股骨干繼發骨折的發生率為3%～6%。對于大轉子部粉碎骨折的患者，置釘可加重部分骨塊移位，近端鎖釘把持力下降導致內固定失穩。

通過臨床應用證實，髖動力帶鎖鋼板內固定治療股骨粗隆間骨折，手術適應證廣，操作簡便，創傷少，治療效果確切，是一種值得推廣應用的內固定方法。

[1] 王 巖.坎貝爾骨科手術學[M].北京：人民軍醫出版社,2009：2538.

[2] 熊 鷹,王大興,柳百練,等.解剖型髖動力帶鎖鋼板的研制及臨床應用[J].中國矯形外科雜志,2008,16(6)：420.

[3] 黃公怡.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,1984,14(3)：349.