小劑量肝素治療急性心肌梗死的臨床觀察

李 俊

吉林省梅河口市醫院，吉林梅河口135000

隨著對急性心肌梗死發病機制的深入研究,溶栓抗凝已成為急性心肌梗死治療的重要手段,溶栓治療可明顯地限制縮小和心肌壞死的范圍,保護左心室功能,改善心肌梗死患者的近期和遠期;產后,但溶栓療法往往受到患者發病后的就診時間和醫療條件等因素的限制,因此,心肌梗死后的抗凝治療日益受到重視,盡管早在80年代初就已肯定靜注肝素可降低急性心肌梗死的病死率和再梗死率[1],但國內這方面的臨床研究報道較少,作者就小劑量肝素治療急性心肌梗死做了初步臨床觀察,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例選自我院內科1997年7月—2002年4月收入住院的急性心肌梗死患者,均符合1979年國際心臟學會及WHO關于心肌梗死的診斷標準.病人分為兩組,治療組22例,男16例,女6例,年齡38～85歲,平均61歲。梗死部位：下壁4例，下壁正后壁6例，廣泛前壁3例，前壁2例，前壁前間壁5例，心內膜下2例。同期住院的另一療區18例急性心肌梗死患者做為對照組，男14例，女4例，年齡39～76歲,平均59歲。梗死部位：下壁正后壁5例，下壁3例，前壁前間壁4例，前壁2例，廣泛前壁2例，心內膜下2例，梗死部位兩組比較無顯著差異。發病距入院時間均在24 h以內。

1.2 治療方法

治療組除給予監護、吸氧、鎮靜、小劑量阿司匹林及靜滴硝酸甘油、極化液等常規治療外，加用肝素50～100 mg/d,溶于5%葡萄糖或生理鹽水250～500 mL中靜滴，連用7 d。用藥前后檢查出凝血時間，血小板等，部分病人做了凝血酶原時間測定，有出血病史或出血傾向者未納入本組。對照組除不使用肝素外，其他治療與對照組基本相同，兩組病人觀察2周，項目包括生命體征，胸痛或胸悶等臨床癥狀，并發癥，病死率，心電圖，心肌酶譜以及肝素的不良反應等。

2 結果

臨床癥狀 治療組19例(86%)胸痛或胸悶等自覺癥狀在24 h內緩解或改善,對照組有11例(60%),兩組比較差異顯著(χ2=1.65，P＜0.05)。 并發癥：治療組發生嚴重心律失常8例（44%），心力衰竭4例（22%），休克4例（22%），兩組比較治療組明顯減少（χ2=3.28，P＜0.01）。 病死率：治療組死亡2例（9%），對照組死亡4例（22%），治療組明顯低于對照組（χ2=2.93，P＜0.01）。 心電圖：兩組ST段恢復時間與幅度比較無顯著差異。肝素的不良反應：有2例病人肝素治療（100 mg/d）后第7天出現散在皮膚瘀點及靜滴注射部位瘀斑，停藥后消退，凝血時間雖較治療前有所延長，但仍在正常范圍，其它病人未見出血現象，血小板計數輕度減少，但無統計學意義。

3 討論

臨床研究提示，急性心肌梗死的早期（發病1周內）血液處于高凝狀態，葉素是一族天然酸性粘多糖，是直接的抗凝劑，作用強而迅速，可阻止凝血酶形成和血小板粘附，聚集和釋放，改變血粘度，促進血液流動，增加血細胞表面和血管內壁負電荷，增強血管壁的抗栓作用[2]。除了抗凝、抗血栓作用外，肝素還有促纖溶、降血脂、抗血管平滑肌增生等多方面作用。近年有學者證實，急性心肌梗死后肝素治療不僅能增強冠狀側支循環，使阻塞區血流增加，有益于維持受損心肌區的室壁運動，并可預防左室附壁血栓、維持左室功能，減少反復缺血的發生，防止血管在閉塞[3]。我們對急性心肌梗死患者在硝酸甘油等常規治療基礎上加用肝素靜滴，試圖通過解除冠狀痙攣，糾正高凝狀態，以期收到溶栓抗凝的效果，本項研究表明，小劑量肝素治療急性心肌梗死可較快緩解和改善臨床癥狀，減少并發癥并降低病死率.與對照組比較,有顯著差異。心肌梗死的原因為冠狀動脈血供急劇減少或中斷引起的心肌嚴重缺血所致，其臨床癥狀包括持續性胸骨后疼痛，心肌酶譜異常、心電圖的改變，甚至發生發熱、心律失常，心力衰竭或休克。動脈粥樣硬化及冠心病的共同特點為非炎癥性的動脈增生或退行改變，導致管壁增厚，失去彈性及管腔縮小，合并多種病變包括脂質及出血、血栓的形成，纖維增生及鈣質沉著。平滑肌細胞的增生被認為是動脈粥樣硬化的主要表現之一，大量的膠原纖維沉積導致官腔嚴重狹窄及心肌供血不足。本研究顯示，肝素治療后86%的患者胸痛等癥狀緩解，而對照組60%的患者相關癥狀緩解，差異有統計學意義，同時治療組死亡率 （9%）明顯小于對照組死亡率（22%）。表明肝素對于緩解心肌梗死癥狀及改善預后有重要意義。陳麗萍及梁顯湛等研究表明[4-5]，低分子肝素聯合尿激酶治療急性心肌梗死效果顯著，與本實驗結果基本一致。

4 結語

小劑量肝素治療急性心肌梗死，無需相關監測，療效可靠，值得臨床推廣。

[1]黨立群.急性心肌梗死患者兩種不同形態ST段抬高的臨床意義[J].中國醫藥科學，2011（7）:141.

[2]Collet JP,Huber K,Cohen M,et al ATOLL Investigators.A Direct Comparison of Intravenous Enoxaparin With Unfractionated Heparin in Primary Percutaneous Coronary Intervention(from the ATOLL Trial)[J].Am J Cardiol，2013.doi:pii:S0002-9149(13)01510-5.10.1016/j.amjcard，2013.07.003.

[3]Showkathali R,Davies JR,Parker M,et al.Comparison of bivalirudin with heparin versus abciximab with heparin for primary percutaneous coronary intervention in"Real World"practice[J].Cardiovasc Revasc Med，2013.doi:pii:S1553-8389(13)00114-0.10.1016/j.carrev.2013.07.006.

[4]陳麗萍，周萬先，武俊華.低分子肝素聯合尿激酶治療急性心肌梗死43例療效觀察[J].山東醫藥，2011，151（23）:39-40.

[5]梁顯湛.尿激酶靜脈溶栓聯合低分子肝素鈣治療急性心肌梗死療效觀察[J].中國醫藥指南，2011（19）:93.