人工腎積水穿刺腎造瘺在治療復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用

奚曉龍 邴建勇 常 華

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163000

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，該病的發(fā)病率約2%～3%，臨床統(tǒng)計顯示：腎結(jié)石患者的5年復(fù)發(fā)率約為33%[1]。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，已知的腎結(jié)石成分有數(shù)十種。臨床上通常把結(jié)石分為四大類：含鈣結(jié)石、感染性結(jié)石、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石[2]。導(dǎo)致患者發(fā)生腎結(jié)石的病因很多，常見的發(fā)病原因有：遺傳因素、患者的代謝狀況、感染情況、生活環(huán)境、飲食習慣、藥物服用等相關(guān)因素。腎結(jié)石雖然不是惡性疾病，但由于結(jié)石可能堵塞尿路阻礙尿液的排出，造成患者劇烈的疼痛、腎積水，嚴重的可能造成尿毒癥甚至泌尿系的惡性腫瘤。為此，該院于2009年10月—2010年9月在B超引導(dǎo)下行人工腎積水穿刺腎造瘺術(shù)治療無積水腎結(jié)石患者40例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集40例，男22例，女18例，年齡16～58歲，平均年齡39.2歲，均為腎結(jié)石無積水患者。病程1個月～12年，平均10個月。左側(cè)22例，右側(cè)10例，雙側(cè)8例。結(jié)石最大直徑7 cm，最小直徑3.0 cm，平均直徑4.0 cm。術(shù)前均行靜脈腎盂造影和B超證實無腎積水。術(shù)前腎功能均良好，無明顯氮質(zhì)血癥。

1.2 手術(shù)器械及方法

Aloka SSD900型超聲儀，有配套的穿刺架。穿刺器械包括18 G、15 cm PTC針，直徑0.089 cm、120 cm的斑馬導(dǎo)絲，8、10、12、14、16、18 F 15 cm COOK peel—away鞘，Wolf 8 F／9.8 F輸尿管硬鏡，Wolf腔內(nèi)彈道碎石機或科以人鈥激光。所有患者均在硬膜外麻醉或全麻下進行手術(shù)治療。術(shù)前患者先取截石位，患側(cè)腎盂逆行插入F5～6輸尿管導(dǎo)管，固定于留置導(dǎo)尿管上。然后取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕使肋間隙增寬，術(shù)中采用B超進行定位。選擇腋后線12肋緣下，以18G腎穿刺針穿刺。穿刺成功后，導(dǎo)入直徑為0.089 cm的斑馬導(dǎo)絲，以F6筋膜擴張器開始，以F2遞增，擴張至F16或F18，推入Peel-away塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎取石通道。以F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)通道進入腎內(nèi)，在灌注泵的沖洗下，使腔內(nèi)手術(shù)視野清晰，以氣壓彈道碎石機或鈥激光擊碎結(jié)石。術(shù)后常規(guī)順行留置雙J管3～4周及F14～16硅膠微創(chuàng)腎造瘺管5～7 d。根據(jù)病情用預(yù)防感染及止血藥3～7 d。

2 結(jié)果

經(jīng)人工腎積水穿刺腎造瘺術(shù)的患者有40例，38例穿刺成功順利取出結(jié)石，2例穿刺失敗改為X線下腎盂造影定位穿刺成功，1例取石失敗改為開放性手術(shù)。術(shù)中出血40～1200 mL，輸血8例。平均手術(shù)時間115 min，術(shù)后平均住院時間7.5 d。術(shù)后平均留置腎造瘺管時間6 d，隨訪兩年，復(fù)發(fā)3例。

3 討論

人工腎積水穿刺腎造瘺是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效治療方法，但臨床治療時，患者必滿足腎臟伴有積水的發(fā)生，才可進行腎盂穿刺造瘺手術(shù)。對于無積水產(chǎn)生的腎臟，可通過人工制造腎積水,從而使結(jié)石與腎集合系統(tǒng)管壁間隙增加，保證患者的病變部位在B超下經(jīng)皮腎穿刺成功[3]。成功穿刺及建立造瘺通道是人工腎積水穿刺腎造瘺治療方法成功的關(guān)鍵[4]。該治療方法能夠很好的解決無積水腎的穿刺造瘺建立經(jīng)皮腎盂通道問題。該方法治療無積水復(fù)雜性腎結(jié)石患者具有：住院時間短，患者并發(fā)癥低，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，結(jié)石清除率高，可對殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石可再次穿刺取石治療的優(yōu)點，較開放手術(shù)和傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)更為優(yōu)越。術(shù)中出血量與手術(shù)技巧有重要關(guān)聯(lián)性，由于無積水腎臟皮質(zhì)較厚，故手術(shù)時，醫(yī)生的動作宜輕柔，準確保持Peelaway鞘的位置可減少患者術(shù)中的出血量。控制灌注液溫度與手術(shù)室溫度，避免造成患者的體溫過低。注意結(jié)石并結(jié)合患者的尿細菌培養(yǎng)+藥敏，術(shù)前預(yù)防感染，術(shù)后抗感染3～7 d，避免尿源性膿毒血癥、敗血癥。

綜上所述，MPCNL術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、易掌握、重復(fù)性強，是治療無積水復(fù)雜性腎結(jié)石的有效方法。我們認為應(yīng)用MPCNL技術(shù)，關(guān)鍵是合理選擇穿刺定位設(shè)備，優(yōu)化治療方案，可以明顯提高復(fù)雜性腎結(jié)石的清石率，住院時間及手術(shù)并發(fā)癥均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)。

[1] 楊長慶，楊佐炎，鄧國，等.仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)53例[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，33（2）：196-197.

[2] 李迎旭，祖雄兵.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010（10）：1101-1103.

[3] 冷芬貴.超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用研究[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011（2）：39-40.

[4] 楊增士，洪景范，葉寧，等.B超引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石治療腎結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2006（10）：791-792.