股骨粗隆間骨折在應用PFNA治療的臨床療效分析

肖海祥

內蒙古通遼市醫院骨二科，內蒙古 通遼 028000

股骨粗隆間骨折多見老年人。因老年人骨質疏松，跌倒時下肢突然扭轉或急劇過度外展或內收，或外力直接沖擊大粗隆即可發生骨折。若不及時治療，因長期臥床，可引起褥瘡等并發癥。且治療不當可引起畸形愈合，影響患肢功能，所以應及時治療。由于中國進入老齡化社會故該疾病的發生率呈不斷上升的趨勢[1]。過去常用的牽引療法，因臥床時間長，免疫力低下導致褥瘡及墜積性肺炎、尿道炎等等并發癥，長期反復發生導致該病死亡率較高，其手術治療的觀點已被廣泛接受。我們主張對股骨粗隆間骨折患者行內固定術，這樣可以早期下地活動，避免并發癥的發生。2007年7月—2012年1月我們對40例股骨粗隆間骨折患者進行股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例總計40例，男性22例，女性18例；年齡45～85歲，平均年齡為57.6歲，左側16例，右側24例。損傷因素：自行摔傷25例，交通事故傷15例；均為閉合性骨折。骨折按Evans-Jensen分型[2]：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，V型2例。其中腦血管病1例，心血管系統疾病10例，糖尿病5例，受傷后至手術時間為1～6 d，平均為3.5 d。

1.2 術前準備

入院后給予患肢皮牽引，使患肢制動以減輕疼痛，并且利于消腫和肌肉松弛便于術中骨折的復位。同時完善各項相關檢查，常規雙下肢血管彩超檢查，評估患者對手術可耐受的情況，積極治療已經出現的合并癥。在入院后約2 d（1～56 d）內，患者各種內科疾病調整到接近正常范圍后行手術治療，術前均向患者交代如出現閉合復位困難則選擇切開復位。

1.3 手術方法

所有患者均采用腰硬聯合阻滯麻醉。患者取仰臥位置于骨科手術牽引床上，雙下肢固定于牽引架上，患者健側外展，患側內收與軀干成10～15°。先于C臂機下牽引使骨折閉合復位并且維持牽引，常規消毒后鋪無菌巾，取大粗隆頂點沿股骨縱軸方向切開3～5cm切口，切開深筋膜后，觸摸并且找到大粗隆頂點，觸及大粗隆頂點處，C臂透視下，用工作套筒插入導針，電鉆開孔擴髓，逐漸用空心鉆頭擴近端髓腔至17mm，決定髓內釘的長度后,選用相應主釘組裝后插入股骨。將PFNA主釘插入髓腔，透視下調整主釘深度，而后用螺旋刀片通過導針敲打入股骨頭中，在到達標示位置后鎖定刀片,擰上遠端交鎖螺釘和尾帽。術后常規預防性抗生素應用3～5 d，術后24h后視引流量拔出引流管。術后1天開始股四頭肌等長收縮練習，2 d后主動及被動伸屈膝、屈髖練習，并根據具體情況決，對情況較好的患者鼓勵術后3 d拄拐保護下后下地活動，對于屬不穩定骨折的患者根據拍片視骨折愈合情況決定負重時間。術后4周，3個月，6個月，1年門診拍片復查。

2 結果

40例患者手術時間，經過6～24個月（平均14個月）的隨訪，均顯示骨性愈合。40例患者中優18良17，優良率為87.5%。（根據HARRIS[3]髖關節功能評分:優18例，良17例，一般5例。所有患者術后未發生內置物斷裂、髖關節內翻畸形、穿透股骨頭及股骨頭切割征象、心腦肺栓塞，以及下肢深靜脈血栓和脂肪栓塞等并發癥。

3 討論

由于中國正處于老齡化社會，股骨粗隆間骨折近年來呈多發趨勢，尤其高發于老齡及高齡人群，，由于老年人的骨質疏松脆弱，因此粗隆間骨折大多屬于不穩定性骨折。而保守治療并發癥多，病死率較高，使骨折盡早復位及內置堅強內固定，可大大減少長期臥床引起的如墜積性肺炎、肺內感染、深靜脈血栓、壓瘡等遠期并發癥而大大減少該病的死亡率。并使該骨折不愈合的發生率大大減低。近年來，對股骨粗隆間骨折尤其是高齡患者大多數研究者傾向于采取積極的手術治療[4]，目的是以改善生活質量，降低病死率。P FNA適用于各型股骨轉子間骨折，設計更符合解剖學和生物力學，6°外展角設計便于操作，螺旋刀片單片設計，直接擊入，抗旋轉能力和抗切出能力強，成角穩定性高，通過打入填壓松質骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質疏松患者；螺旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動鎖定防止刀片及股骨頭旋轉；使股骨頭、頸獲得減輕的內固定，且螺旋刀片可以自動鎖定，自身不會旋轉，因此不能退釘，也防止了股骨頭的旋轉，同時配以精確的定位裝置，使得手術可以微創技術，操作簡便，出血少，切口小，手術時間短，術后較早功能鍛煉及負重，因此對于老年人特別適合。PFNA內固定技術同時兼有AO堅強固定的理念及BO和微創橋接的主旨。通過臨床實踐，作者體會到應用PFNA內固定技術時需注意以下幾個方面：①術前攝雙髖關節正位片以便測量選擇頸干角合適的內固定物。②術中健側外展以防止患肢內收角度不夠影響頸干角的測量度數并且患肢一定要內收10～15°。③一定要先牽引床牽引復位后在透視機透視下確保復位后在植入主釘。④在主釘進釘困難時一定要透視確認進釘方向并且進髓內釘時不可暴力敲擊，以防骨折移位。

綜上所述，PFNA作為治療股骨粗隆部骨折的新型技術具有操作方便、損傷較小、出血少，符合生物力學原則、骨折處固定堅強牢靠、患者可早期離床負重等優點，是目前治療股骨粗隆間骨折較為理想的治療方法之一。

[1]王云，王志榮，史曉鵬，等.PFNA微創治療老年股骨粗隆間骨折的療效評價[J].實用臨床醫藥雜志，2010，14（11）：37-38.

[2]Jensen JS.Classification of trochan teric fractures[J].Acta OrthopScand，1980，51：803-810.

[3]H arris WH.Traumaic arthritis of the hip after dislocation and acetabular frac ture by mold arthroplastyan.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737.

[4]DavidA，vanderHeydeD，PommerA.Therapeuticpossibilitiesintr ochananteric fractures Safe-fast-stable orthopade[J].2000，29：294-301.