粘連性腸梗阻5 3例分析

陳中權 馮祖進 張 孟 朱建鑫

江蘇省興化市戴窯中心衛生院，江蘇興化225700

粘連性腸梗阻在臨床上較為常見，其發病率占各類腸梗阻的40%～60%，絕大多數保守治療有效，反復發作一旦發展為絞窄性腸梗阻，必須積極進行手術治療。現將我院1999年1月—2012年10月診治的53例粘連性腸梗阻資料作分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男30例，女23例，年齡36～81歲，平均年齡57.2歲，有腹部手術病史51例，無腹部手術病史2例，其中1例曾有肺結核致結核性腹膜炎病史，1例曾有子宮頸癌放療病史。曾有多次腸梗阻發作病史41例，首次發作12例。全部患者都有不同程度腹脹，嘔吐，腹痛，排便，肛門停止排氣等癥狀，檢查腹部平片均可見氣液平面。

1.2 治療方法

53例患者入院均予以胃腸減壓、營養支持，抗炎，補液，糾正水電解質、酸堿平衡失調。保守治療成功38例。手術治療15例，其中行簡單粘連帶切斷松解6例，腸壞死切除吻合5例，因腸袢緊密粘連成團，無法切除，作梗阻部分近遠端腸側-側吻合的短路手術2例，部分升結腸被束帶壓迫呈紫黑色，行回盲部造口1例，利用Child術式作長針和絲線穿透摺疊排列小腸系膜，松松結扎固定1例。

1.3 結果

術后13例治愈出院，造口治療患者6個月后再次手術還納。1例出現早期炎性腸梗阻，給予對癥治療后痊愈出院。1例患者因年齡高，病程長，作壞死腸切除吻合術，術后出現感染性休克，多器官功能障礙死亡。

2 討論

粘連性腸梗阻是腹部炎癥、創傷、手術后所形成的腹腔內廣泛性粘連，腹腔內粘連是腹膜自身生理功能的正常反應，當受到化學物理或生物的刺激后，會不同程度的損害腹膜局部，出現急性炎癥反應的滲出液，疏松的粘連在早期形成，細胞增生后出現成纖維細胞，形成膠原，在周圍組織和創面連接，形成粘連帶，粘連使腸管扭轉，成銳角，成團或在粘連帶下形成內疝，在腸梗阻中粘連帶引起的腸管急性梗阻是最常見的一種類型，約占腸梗阻的40%～60%[1]，在上述病變基礎上，腸道功能紊亂，暴飲暴食，突然改變體位，影響腸內容物向遠側正常運行，形成粘連性腸梗阻。粘連性腸梗阻大多數通過保守治療有效，一旦出現絞窄性腸梗阻癥狀必須積極面對，在最短時間內，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔通暢。判斷是否發生絞窄性腸梗阻非常重要。臨床上正常采用外科教材上的判斷標準，腸梗阻出現下列表現，應考慮絞窄性腸梗阻的可能：①早期出現休克且病情發展迅速，抗休克治療后改善不明顯。②腹膜刺激癥明顯，脈率加快，體溫升高，白細胞計數增高。③腹痛發生急驟，開始時即為劇烈持續疼痛，或在陣發生加重之間仍有持續性疼痛，劇烈而頻繁的嘔吐在早期時可出現，有時出現腰背部痛，腸鳴音可不亢進。④胃腸減壓抽出液、肛門排出物、嘔吐物為血性，或腹腔穿刺出血性液體。⑤腹脹不對稱，腹部觸及有壓痛的腫塊（腫大的腸袢）或有局部隆起。⑥腹部X線檢查，見不因時間而改變位置的孤立突出脹大的腸袢，或腸間隙增寬，或有假性腫瘤性陰影，提示有腹腔積液[2]。⑦經非手術的積極治療，癥狀無明顯改善。應爭取在腸壞死以前對絞窄性腸梗阻患者解除梗阻，使腸管血液循環恢復。但是這種治療策略導致部分病人，手術治療時，已有腸壞死，必須行腸切除，因腸管炎癥較重，術后有腸瘺，腹腔膿腫等并發癥，這要求經治醫師必須密切觀察病情變化，不放過任何生命體征，腹部診查，生化指標的細微變化，才能抓住準確手術時機[3]。本組病例有5例行腸壞死切除，其中1例因有反復發作病史，每次對癥治療后均能緩解，但恐懼進食，生活質量差，營養不良，患者家屬心存保守治療成功僥幸心理，不能配合，延誤最佳手術時機，導致術后感染性休克，多器官功能障礙死亡，教訓深刻。本組2例無腹部手術病史的患者出現絞窄性腸梗阻癥狀后立即手術，避免了腸切除手術。因此，既往有腹部手術病史，明確為粘連性腸梗性患者的手術時機，更難把握，許多專家認為一旦明確為完全性粘連性腸梗阻，或不完全粘連性腸梗阻但有反復發作并需急診治療的病人，應積極手術治療。有學者提出讓患者口服泛影葡胺造影劑。X線動態觀察，泛影葡胺具有高滲性，可將細胞外液(包括組織間及血管內體)吸附入腸腔，增加梗阻處壓力差，稀釋腸內容物，加強腸蠕動，從而加快腸梗阻緩解[4]。 如造影劑局限于梗阻部位＞12 h或24 h未能到達結腸內，是手術干預指征之一，此法具有診斷與治療的雙重作用，可行性尚需在今后的臨床工作中進一步探索。近年來腹腔鏡手術廣泛運用，具有微創，能在最短時間內解除腸梗阻的特點，被廣泛應用于粘連性腸梗阻的治療之中，且術后發生再粘連的概率明顯減少，大大減少了手術并發癥，有利患者在短期內恢復健康[5]。但筆者覺得必須注意以下幾點：①粘連廣泛牢固，如結核性腹膜炎患者，多次腹部手術病史患者慎用。②選擇第一孔放置腹腔鏡要避開粘連部位，必須層層提夾組織，切入進腹腔。忌用戳卡盲目進入。③多用探棒及分離鉗分離。少用電切、電凝，以免造成腸管損傷。④有心肺功能不全的慎用氣腹式腹腔鏡[6]。⑤如腹腔鏡手術困難或疑有腸管損傷應立即中轉開腹探查。

粘連性腸梗阻手術治療方法應根據術中探查情況作出決定：①局限性粘連或粘連帶可可以行簡單的銳性切斷分離，梗阻即可解除。如局部腸袢已失活壞死，則應作腸切除吻合術。②如腸袢緊密粘連成團，不易分離，可將此腸袢切除作一期吻合。倘若無法切除或切除后可能致短腸綜合征，則作梗阻部位近遠端腸側側吻合的短路手術。③如患者病情嚴重或粘連致結腸梗阻，作回盲部造口解除梗阻。確定有腸壞死，則宜切除壞死腸段，并將斷端外置作雙造口術，二期手術還納。本組1例患者因體質差，結腸出現梗阻，既往有長期便秘病史，作回盲部造口，6個月后二期手術治愈。④對于粘連較重，反復梗阻，多次行粘連松解的患者，可以在松解粘連及緩解梗阻后附加小腸排列固定手術。本組1例采用Child術式作長針和絲線穿透摺疊排列小腸系膜，松松結扎固定，術后效果尚可。外科教材更多是Backer法，采用小腸插管內固定排列術，導管保留10～15 d，也可以作減壓用。筆者工作中曾有3例患者術中將胃管換成鼻小腸導管，此管較胃管長，插入位置更遠，能夠更好減壓，較胃管細，異物感輕，放置時間更長，能夠達到更滿意效果。曾有1例腸梗阻剖腹探查，全小腸多處腸壁增厚，肉芽腫形成，腸腔狹窄，術中證實為克羅恩病。予以空腸造瘺減壓，沒有貿然切除梗阻腸段，術后采用內科治療好轉后轉南京軍區南京總醫院繼續治療，方案得到肯定。放射性腸損傷可引起腸道全層損害，可在長達數年后表現出來，腹腔的粘連表現為炎性粘連、膜性粘連和瘢痕性粘連相混的表現，易合并腸狹窄[7]。手術解除梗阻后探查發現狹窄應將狹窄部切除，如不切除，術后易復發梗阻，嚴重時合并腸穿孔。筆者工作中曾有1例患者子宮頸癌放療術后13年余發生腸穿孔，術中探查發現為兩處放射性腸炎狹窄處之間穿孔，距離約10 cm，切除狹窄段腸管吻合后治愈。

綜上所述，粘連性腸梗阻的手術時機非常重要，如經非手術治療病情不見好轉，甚至加重，或懷疑為絞窄性腸梗阻，必須積極手術治療，絕不能心存保守治療成功的僥幸心理。根據術中探查情況作出合理的個體化治療方案。目前，粘連性腸梗阻仍有許多問題尚待解決，需要人們進一步研究和探索。

[1]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].中冊.7版.北京:人民衛生出版社，2008:1492.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社，2005:478.

[3]孔胡旺，朱化剛，耿小平，等.粘連性腸梗阻手術指征多因素分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010,9（17）:939-943.

[4]法鎮中.泛影葡胺造影在粘連性小腸梗阻治療中的作用[J].現代中西醫結合雜志，2009，18(12):1356.

[5]徐銳，莊文.腹腔鏡在粘連性腸梗阻治療中的應用[J].四川醫學，2013，4（34）:556-557.

[6]王學軍，陳衛.懸吊式腹腔鏡輔助手術在粘連性腸梗阻治療中的應用[J].中外健康文摘，2011，8(40):206-207.

[7]任建安，黎介壽.粘連性腸梗阻的手術防治[J].中國實用外科雜志2009，9（28）:697-699.