日本社區醫療保健體系及其對我國的啟示

王星宇

（首都經濟貿易大學 勞動經濟學院，中國 北京 100026）

隨著中國醫療體制改革的逐漸深化和社會人口老齡化程度的不斷提高，在中國建立和完善社區醫療保健體制迫在眉睫，尤其需要從成功實現“高質量、廣覆蓋”社區醫療的發達國家吸收經驗。在世界范圍內，日本作為完善的社區醫療保健體制的代表國家，在建立和完善其社區醫療的過程中積累了大量的經驗，值得我們借鑒。

1 日本社區醫療保健體系概述

日本實行由中央政府的厚生勞動省主導、各級地方政府積極參與的醫療衛生體系，各個市町村的社區都有完備的社區醫療保健體系，社區居民可以在社區中得到全科治療、日常保健、老年介護等服務，乃至偏遠地區也被覆蓋在社區醫療保健的體系之中。

1.1 全科治療

在日本從事社區醫療，專、全科醫師區分不明顯，1萬人以下的社區絕大多數醫生是全科醫生；1萬人以上的社區會在擁有全科醫生的基礎上再配備相當數量的專科醫生從事社區衛生服務。在交通便利地區，各種細小專科醫院配備齊全，專科網點星羅棋布、合理配置,或者專科診所聚集在一起開業,提供專業水平的全科醫療及高水平的社區醫療服務。居民可以足不出戶便享受到便捷而高質量的醫療服務。

1.2 日常保健

日本的醫療體系與保健體系既相互聯系又相互獨立，分布在各個社區的保健所是日本的特色之一。保健所為疾病預防、健康促進、環境衛生、公共衛生活動的重要機構，主要承擔地域保健相關知識的普及和促進工作。保健所的保健師主要從事保健所內其它職種的協助，難病、結核、感染癥對策等專門保健服務，參與制定保健計劃,進行相關部門協調，參與健康危機管理以及對住民進行有關的支援等。

1.3 老年介護

老年介護制度（亦稱“護理保險制度”）同樣是日本醫療保健體系中的重要構成部分，其職能主要依靠社區實現。年滿65歲且按時交納醫療保險費的老人，在需要介護服務時，個人必須先向市町村提出書面申請,市町村在聽取直接與該老人經常接觸的社區醫生意見的基礎上,派調查員前往老人家中調查健康狀況。若符合介護條件，將派專業人員上門為老人制定介護計劃并通過社區提供服務，個人只需承擔全部費用的10%左右。

1.4 偏遠地區的社區醫療

對于一些偏遠山區和欠發達地區，日本通過各個地方政府建立日本自治醫科大學，由政府承擔在校生所有的學習和生活費用，要求學生畢業后服從衛生行政部門的分配，在偏遠地區義務服務9年。雖然大部分畢業生在義務服務期滿后回到大城市成為專科醫生，但這種制度仍然很大程度上緩解了偏遠地區醫療資源緊缺的情況，部分畢業生在義務期滿后依舊留在當地從事社區醫療服務。

2 我國社區醫療的現狀和問題

我國目前僅在一些經濟發展水平較高的城市社區中配備有社區基層醫療機構，農村地區的醫療水平更是十分稀缺，各地的基礎醫療保健都無法滿足人民日益增長的公共衛生需求。具體而言，我國目前的社區基層醫療主要存在以下問題：

2.1 全科醫生緊缺，醫療人員隊伍結構難以與社區醫療體系相匹配

從中國對醫學人才的培養機制和各大醫院的需求來看，醫學生愈來愈向專科細分的方向發展。我們擁有許多在專業間斷領域有很高造詣的醫學博士，卻急缺能夠服務于基層社區醫療服務的全科醫生。然而這與中國當前的現實需求相悖，大量的基層全科醫生緊缺，導致社區醫療人員隊伍的不完善，使得居民在遇到非疑難雜癥的普通疾病時仍需到大型醫院就診，造成了醫療資源的緊缺和不合理配置，同時造成了醫療體系中醫務人員隊伍的畸形。

2.2 患者過分依賴大型綜合醫院，對社區醫療機構缺乏信任

由于社區醫務人員的配置問題，社區居民往往對社區的醫療保健服務質量缺乏足夠的信任，即便只是普通的頭疼腦熱也更傾向于去大型醫院就醫，使得就醫的機會成本增加，醫療資源緊缺，從而從客觀方面造成了“看病難，看病貴”的局面，而社區醫療機構因患者的缺乏和不信任而更加難以生存和發展。據北京市調查，73.5%的受訪者不知道自己所在社區的基層醫療服務機構的具體位置，82%的受訪者在知道社區醫療機構的存在的前提下，依舊不會選擇在社區就醫。

2.3 各地政府對其重視不夠，缺少必要的財政支持

改革開放三十余年來，中國的經濟一直處于高速發展的階段，大部分地方政府也一直將主要財力用于進行經濟建設，對科教文衛事業的發展一直未予以足夠的重視，財政支持力度不大。近年來，隨著醫療體制改革的深入，各地政府對醫療保健的投入有所增加，但大多用于改善大型醫院的醫療條件，對社區醫療保健機構鮮有涉及。缺乏必要的財政支持，社區醫療保健機構便無法及時更新醫療器械，培訓醫務人員，改善就醫環境，從而無法從根本上改變社區醫療的困境。

3 完善我國社區醫療保健體系的思路

3.1 重視全科醫生的培養，鼓勵醫科畢業生到社區工作

相關部門可參考國家對師范類高校中“免費師范生”的培養模式，建立與之類似的“免費醫學生”制度。國家可減免貧困地區生源的醫學生在校期間的學習、生活費用，而這些學生畢業后必須回到生源地作為基層社區醫生服務滿一定期限；或參考“大學生村官”的做法，畢業后自愿去社區從事基層醫療保健服務工作的醫學生，政府在之后的深造、擇業、考取公務員等方面予以一定程度的優惠政策，達到激勵的目的。

3.2 重視康復和家庭醫療服務，引導患者小病居家治療

社區醫療保健機構應根據社區居民的實際需要，強化自身的保健功能，特別是作為“居家養老”、幼兒免疫、日常保健的輔助機構，可發揮較大作用；與此同時，應在社區醫療機構中配備有一定數量和質量的全科醫生，在社區范圍內做廣泛宣傳，逐步引導社區居民“小病不出門”，在社區進行治療，節約人力物力和各方成本。

3.3 要求地方衛生行政部門主導設立相關社區醫療機構，并從財政上予以重視

各地政府應先摸清當地目前社區醫療保健機構的基本概況，在還沒有被社區醫療所覆蓋的社區先建立基礎醫療保健機構，爭取做到一步到位，設立完善的社區醫療體系；對已有社區醫院（診所）的社區加大財政投入，改善醫療條件，提高醫療水平，加大對社區醫療的宣傳，并對轄區內所有的社區基層醫療機構進行統一管理，定期評選出先進單位予以表彰。

4 借鑒日本社區醫療經驗的意義

4.1 體系社會醫療的社會公平性目標和廣覆蓋原則

社區醫療具有成本低、網點廣等優勢，如果運行得當，可在城市化和老齡化進程中發揮至關重要的作用。首先，在城市化進程中，將有大量的農民（工）及外來務工人員被納入城市體系中來。而這部分人口在短時間內無法擁有完善的社會醫療保險，從而造成就醫困難的問題。如果我們可以借鑒日本社區醫療的模式，擴大覆蓋，提升質量，則可以在社區中解決外來人員的醫療需求，維護社會穩定，體現公平正義。其次，在人口老齡化不斷加劇的形勢之下，社區醫療保健體系的建立健全，可以有效減輕大型醫院老年醫療保健的負擔，為居民實現“居家養老”提供切實可行的硬件支持。

4.2 改革當前醫療保健服務體系，實現醫療資源的優化配置

我國當前的醫療體系較為畸形，即大醫院醫療資源緊張，而基層醫療保健體系又不健全，根本無法滿足人民日益增長的醫療保健需求。如果能夠成功借鑒日本的社區醫療保障模式，將社區醫療保健服務發展成為國民醫療體系中的堅實基礎，則可以充分利用醫學人才，大大緩解當前大型醫院醫療資源緊缺、國民日常醫療保健需求得不到滿足的問題。

4.3 建立社區衛生服務中心、社區居民和醫療保險三方良好的運行和補償機制

當以日本的經驗為基礎，結合我國實際國情，建立和完善社區醫療保健體系之后，社區衛生服務中心、社區居民和醫療保險將形成一個有機的整體，步入良性循環的運行軌道。居民有醫療保健的需求之后，將首先在社區醫療保健機構得到處理，其中大概有70%的問題可以在社區范圍內解決；如果社區衛生服務中心無法解決，則轉移至大型醫院，有針對性的進行救治，發揮社會醫療保險的作用。這樣必將極大的改觀我國目前的社會醫療狀況，為醫療改革提供一個切實可行的改革方案。

［1］劉德吉.國外社區醫療服務模式比較及對我國的啟示[J].中國衛生事業管理,2009,09:596-599.

［2］劉傳君,任光圓.日本社區醫療及醫學教育考察[J].中國全科醫學,2006,23:1955-1956.

［3］張瑩,福嶋裕美子,福嶋啓祐.日本社區醫療中的老年康復[J].中國全科醫學,2008,05:394+396.

［4］張業武,汪雪梅,陶芳標,尹惠萍,顧湲.日本偏遠地區社區醫療運作個案分析[J].中華全科醫師雜志,2003,03:48-49.

［5］梁鴻,趙德余.中國基本醫療保險制度改革解析[J].復旦學報:社會科學版,2007,01:123-131.

［6］宋松超,王耀平,張建功.社區初級衛生保健的基礎工程:建立有序的社區醫療保健服務體系[J].中國初級衛生保健,1997,10:5-6.