下頜中位近中水平阻生智齒拔除856例臨床分析

王天文李文超

(1.赤峰市喀喇沁旗旗醫院 口腔科,內蒙古 赤峰024000；2.赤峰學院附屬醫院 口腔頜面外科，內蒙古 赤峰024000)

下頜阻生智齒的拔除是口腔科門診較常見的手術操作,特別是中位近中水平阻生牙多見。由于阻生智齒牙根變異較大，手術視野小，操作難度高，所以拔除手術存在著一定風險，采用正確的拔除方式是手術成功及減少并發癥的關鍵。筆者將近5年來的臨床資料進行統計分析，對下頜中位近中水平阻生智齒拔除術中的危險因素及防范措施進行總結。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2008-2013就診的下頜中位近中水平阻生智齒病例648例，共856顆牙齒，其中男378例；女270例。阻生牙納入標準：以X光檢查為準,按Pell and Gregory的方法分類：中位阻生(position B)指牙冠的頂點低于咬合平面，高于第二磨牙的牙頸線[1]。

1.2 手術方法

所有病例無急性炎癥，無拔牙禁忌癥。

手術前結合X片和臨床檢查判斷阻生牙的頰舌側以及與近中鄰牙的位置關系用以確定手術入路。使用1%的碘伏進行口腔內常規消毒，采用 2%的利多卡因進行手術側下牙槽神經阻滯麻醉，碧藍麻局部粘膜浸潤麻醉。562例采用單純遠中切口，86例采用遠中切口加近中頰側垂直切口，切開牙齦牙槽粘膜和粘骨膜，頰側翻瓣，暴露骨面及阻生牙牙冠，如骨阻力較大，去除部分骨，使阻生牙牙冠至少暴露1／2，然后采用高速渦輪手機裂鉆磨除法和牙挺挺出法進行拔牙操作。完全去除鄰牙阻力后拔除阻生牙，清理牙槽窩，復位牙槽骨，視切口情況進行縫合，一般只縫合遠中切口。術后常規口服抗生素羅紅霉素 0.25g，每日 2次，奧硝唑0.5g，每日2次，3-5d。腫脹疼痛持續加重者改用克林霉素磷酸酯0.9g加入0.9%生理鹽水250ml靜滴，每日1次，3-5d。

1.3 評價指標

（1）手術時間∶從手術切開開始至創口縫合結束。

（2）牙齦撕裂∶手術切口以外的牙齦裂開。

（3）舌側骨壁骨折∶因牙根與舌側骨板粘連，拔牙時智齒舌側骨壁斷裂或取出。

（4）術后疼痛評價方法[2]∶術后24 h評價疼痛，0分-無痛;1分-輕微疼痛;2分-中度疼痛;3分-嚴重疼痛。

（5）張口度評定：測量術前及術后48小時張口度（上下中切牙切緣間距離mm）。Ⅰ度張口受限：20-30mm；Ⅱ度張口受限：10-20mm；Ⅲ度張口受限：〈10 mm。

（6）面部腫脹率評定[3]∶(術后48 h患側耳垂下至頦部正中距離/術前患側耳垂下至頦部正中距離-1)×100%。

（7）術后出血標準：拔牙1h紗布吐出后，拔牙創仍有鮮血流出。

（8）干槽癥診斷標準[4]∶①拔牙后2-3天有劇烈疼，并可向耳顳部或頭頂部放射；②牙槽窩內空虛；③口腔內腐臭味強烈。

2 結果

大部分阻生智齒拔除在15min內完成，部分難度較大的阻生齒在30min內完成。術中發生牙齦撕裂8例（1.23%）；舌側骨壁骨折2例（0.31%），術后中度疼痛132例（15.42%），嚴重疼痛42例（4.91%）。Ⅰ度張口受限168例（25.93%），Ⅱ度張口受限36例（5.56%）；面部腫脹125例（14.61%），術后出血2例（0.31%），干槽癥2例（0.31%）。無其它嚴重并發癥發生。

3 討論

3.1 選擇最佳手術方案

由于阻生智齒牙根變異較大，手術視野小，操作難度高，采用正確的拔除方式是手術成功及減少并發癥的關鍵，首先根據臨床檢查及 X線片分析阻生智齒的拔除阻力，制定出創傷最小、效率最高的手術方案。阻力小、骨密度低、單根者可直接采用挺拔法；阻力大、骨密度高、多根者多采用增隙法、去骨法、磨開法、橫斷法以及聯合法等方式拔除；也可用微動力系統輔助拔除阻生智齒。微動力系統轉速可調，機頭角度多樣，去骨量和分牙位置較精確，損傷小，時間短。

3.2 降低危險因素

下頜中位近中水平阻生智齒拔除存在著一定風險，多數患者阻生智齒離下牙槽神經管較近，所以術中首選創傷小、震動低的方法，需要用高速渦輪手機裂鉆截冠時要掌握好角度，盡可能做到少用或不用敲擊的力量，若角度掌握不好，留下大部分牙冠，牙根仍存在較大的骨阻力，這樣既增加了拔牙難度，同時損傷下牙槽神經管及其它并發癥的機會也會增多。所以用高速渦輪手機裂鉆截冠時掌握好的角度很重要。

3.3 手術并發癥及防治對策

3.3.1 牙齦撕裂

多因牙齦分離不徹底；使用牙挺動作幅度過大所致，本組病例所出現的牙齦撕裂主要因為牙齦分離不徹所致。因此，拔牙時應做全層瓣翻開，附加垂直切口長度足夠，這樣可避牙齦撕裂。

3.3.2 舌側骨壁骨折

常因施加力量過大和/或舌側骨壁較薄所致。本組病例所出現的舌側骨壁骨折主要是舌側骨壁較薄倒致。所以術中要查看舌側骨板厚度，牙挺挺牙時避免使用暴力，必要時用高速渦輪手機裂鉆去除部分舌側骨板。

3.3.3 面部腫脹及張口受限

多因手術后創傷較大所致，此類患者一般5-7日后自然恢復，可在48小時內給予冷敷，48小時后熱敷，同時口服抗生素預防感染。部分患者可因手術后感染導致，此類患者應及時靜脈滴注抗生素，定期到醫院復診，避免感染擴散。本組病例所出現的面部腫脹及張口受限均為手術后創傷所致，患者在5日后均恢復正常。

3.3.4 術后出血及干槽癥

拔牙后出血主要因為牙槽窩內存在炎性肉芽組織；牙槽內小血管破裂導致，此類患者及時刮除牙槽窩內的炎性肉芽組織，必要時牙槽窩內放置止血藥物后可止血。本組病例所出現的術后出血主要是患者牙槽窩內存在炎性肉芽組織導致，經過刮治后再無出血。干槽癥的發生主要因為患者未遵醫囑，術后漱口之血凝塊脫落和/或手術時間過長，創傷較大所致，其處理方法是局部麻醉下刮治牙槽窩，0.9%生理鹽水沖洗后，碘仿紗條填塞牙槽窩，5日后換藥，直至患者疼痛癥狀消失。本組病例所出現的干槽癥經過恰當的治療恢復良好。

［1］Gomes AC,Vasconcelos BC,de Oliveira e Silva ED,et al. Lingual nerve damage after mandibular third mo-lar surgery∶a randomized clinical trial[J].J Oral Maxillofac Surg,2005，63(10)∶1443-1446.

［2］BamgboseBO,Akinwande JA,Adeyemo WL,et al.Effects of coadministered dexamethasone and diclofen-ac potassium on pain,swelling and trismus following third molar surgery[J].Head Face Med,2005，1(1)∶11.

［3］李文超,阮寧.兩種方法在下頜水平阻生牙拔除中的比較[J].華西口腔醫學雜志,2010，1(28)∶71-73.

［4］張志愿.口腔頜面外科學[M].7版.北京∶人民衛生出版社,2012：132-134.