對做好醫(yī)院科技檔案管理的幾點(diǎn)思考

王天宇

（寧安市婦幼保健院 黑龍江 寧安 157400）

醫(yī)院科技檔案是指醫(yī)院在臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)以及其他科技活動中形成的具有保存和利用價(jià)值的原始記錄，具有憑證和依據(jù)作用,是醫(yī)院檔案的重要組成部分，也是國家的寶貴財(cái)富和重要的科技信息源。管理好、利用好醫(yī)院科技檔案，對提高醫(yī)院管理水平,總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)和建設(shè)文明醫(yī)院都具有十分重要意義。

一、醫(yī)院科技檔案的作用

（一）醫(yī)院科技檔案是醫(yī)療診斷的重要參考資料

在醫(yī)院，病人就醫(yī)治病一般不是一次就完結(jié)了的，是有連續(xù)性的，而前次就醫(yī)形成的病歷檔案就成為后次就醫(yī)治療的最好的參考資料。任何一種疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變都有內(nèi)在的聯(lián)系和規(guī)律性，一方面后次發(fā)病往往與前次發(fā)病有一定的聯(lián)帶關(guān)系，另一方面由于某種原因一種疾病往往并發(fā)或誘發(fā)出其他疾病，而多種疾病并發(fā)又往往呈現(xiàn)出此重彼輕的現(xiàn)象，不易診斷和處置，這就需要查閱以往的病歷檔案做參考，從中找出內(nèi)在的聯(lián)系和規(guī)律，通過正確的判斷推理，導(dǎo)出正確的診斷，采取正確的治療方案，達(dá)到治愈病人的目的。

（二）醫(yī)院科技檔案是開展醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的依據(jù)

醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員為了提高醫(yī)療水平，發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)就要進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)研究。臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的主要途徑就是靠臨床觀察，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中，把各種疾病的發(fā)生、發(fā)展及其演變過程真實(shí)地記錄在病案上，當(dāng)積累一定的病歷的時(shí)候，把某種研究課題疾病的檔案集中起來，設(shè)項(xiàng)登記，運(yùn)用自然統(tǒng)計(jì)或?qū)Ρ冉y(tǒng)計(jì)的方法，進(jìn)行邏輯歸納推理，從中找出規(guī)律性的東西，得出正確的結(jié)論，用以指導(dǎo)臨床醫(yī)療。從這里我們可以看出，病歷檔案是醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究的可靠依據(jù)。

（三）醫(yī)院科技檔案是臨床教學(xué)的最好教材

一份內(nèi)容完整的病歷檔案，對醫(yī)學(xué)教學(xué)來說，是一本活的教科書。由于病歷檔案所記載的是疾病的全部情況，從發(fā)病起經(jīng)過檢查治療到痊愈或死亡，是一套極有系統(tǒng)的臨床情況的真實(shí)記錄，而在檢查病人時(shí)進(jìn)行的直觀教學(xué)所能了解到的只是整個(gè)病程中的一個(gè)階段或是一個(gè)方面。病歷檔案則可反映出整個(gè)病案的全貌，一些有教育意義的典型病歷和某種疑難或稀有病癥，病歷檔案更是生動的示教材料。

（四）醫(yī)院科技檔案是搞好醫(yī)院管理的重要條件

所謂醫(yī)院管理，就是醫(yī)院的管理者為了一定的目的，對醫(yī)院各種活動，特別是對醫(yī)療活動進(jìn)行的計(jì)劃、組織、指揮和監(jiān)督。它是一個(gè)組織實(shí)施的全過程。這個(gè)管理過程，就是對醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)以及其他活動發(fā)展的客觀過程及其變化趨勢進(jìn)行預(yù)測，并在此基礎(chǔ)上做出決策，確定醫(yī)院管理目標(biāo)，進(jìn)行決策和計(jì)劃，都是以信息為依據(jù)的。這就是說，建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)是搞好醫(yī)院管理的重要條件。醫(yī)院科技檔案是醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)以及其他科技活動的原始記錄。它真實(shí)地反映了醫(yī)院全部科技活動的內(nèi)容和全過程，這種反映是通過文字材料、技術(shù)圖紙、圖表、數(shù)據(jù)、照片、錄像、錄音帶等某信息流的形式表現(xiàn)出來的。因此，醫(yī)院科技檔案就為醫(yī)院管理提供了最可靠的信息，因而也就成為搞好醫(yī)院管理不可缺少的條件。

（五）醫(yī)院科技檔案是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛和法律裁決的可靠依據(jù)和旁證

在醫(yī)院里，有時(shí)出現(xiàn)醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，醫(yī)院科技檔案既然是醫(yī)療活動的真實(shí)的原始記錄，它就為處理醫(yī)療事故和糾紛提供了可靠的依據(jù)。同時(shí)，醫(yī)院肩負(fù)著救死扶傷的任務(wù)，經(jīng)常接收一些因打架斗毆和刑事犯罪致傷致殘的患者，他們的傷殘情況真實(shí)地記錄在病案里。為此病歷檔案能為司法部門進(jìn)行法律裁決提供可靠的旁證。此外，各單位的職工和干部也多到醫(yī)院就醫(yī)或進(jìn)行健康復(fù)查，病歷檔案又為各單位處理傷殘勞保、病休、康復(fù)、公傷鑒定、計(jì)劃生育等提供了重要依據(jù)。

二、做好醫(yī)院科技檔案管理工作的幾點(diǎn)建議

（一）加強(qiáng)法制宣傳，提高醫(yī)院科技檔案意識

通過學(xué)習(xí)、宣傳、貫徹《檔案法》，進(jìn)一步提高醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員對科技檔案重要性的認(rèn)識，使廣大醫(yī)務(wù)人員了解、熟知檔案法規(guī)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的檔案意識，讓醫(yī)務(wù)人員明確“負(fù)責(zé)科技文件材料的形成、積累、整理、歸檔”是其有關(guān)人員應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)。從而在思想上重視科技檔案工作，自覺承擔(dān)積累科技檔案資料的義務(wù)，主動履行科技檔案歸檔的職責(zé)，切實(shí)將科技檔案工作納入有關(guān)人員的工作職責(zé)中。

（二）加強(qiáng)制度建設(shè)，為醫(yī)院科技檔案管理創(chuàng)造條件

一是建立歸檔制度。凡是記載和反映醫(yī)院臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)等的具有保存價(jià)值的文字、圖表、數(shù)據(jù)、聲像等各種載體的科技文件材料必須由有關(guān)部門收集、積累后移交檔案室統(tǒng)一保管；二是整理制度。整理必須維護(hù)和確?？萍紮n案的齊全完整，抓好標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化工作；三是借閱制度。借閱時(shí)應(yīng)根據(jù)檔案的機(jī)密等級履行不同的審批手續(xù)，歸還時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查。

（三）加強(qiáng)收集工作，豐富醫(yī)院科技檔案信息資源

醫(yī)院檔案管理人員在科技檔案收集中應(yīng)提前介入，主動出擊。作為檔案管理人員要變被動的“等、靠、要”為提前介入，主動服務(wù)。一是主動到各部門收集應(yīng)歸檔的材料，不能坐等上門；二是經(jīng)常督促有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員及時(shí)補(bǔ)辦缺少和不符合歸檔要求的科技文件材料，解決科技文件材料歸檔不全的問題；三是協(xié)助醫(yī)院有關(guān)部門制定科技文件材料的歸檔范圍，要積極參與醫(yī)院科研成果鑒定、項(xiàng)目驗(yàn)收等環(huán)節(jié)的工作，幫助他們建立健全科技檔案的收集、整理、歸檔制度，抓住各個(gè)重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵階段，協(xié)助醫(yī)院有關(guān)部門搞好科技文件材料的收集工作，保證科技檔案的齊全、完整。

（四）加強(qiáng)安全保密工作，確保醫(yī)院科技檔案信息安全

健全和完善醫(yī)院科技檔案保密制度，使醫(yī)院科技檔案保密工作做到有章可循。嚴(yán)格機(jī)密檔案利用的逐級審批管理，機(jī)密檔案的調(diào)閱、移出、銷毀等必須經(jīng)指定領(lǐng)導(dǎo)人審批，認(rèn)真履行登記、簽字手續(xù)，任何人無權(quán)擅自調(diào)閱。

（五）提高醫(yī)院科技檔案工作者的自身素質(zhì)

一要提高協(xié)調(diào)能力。科技檔案工作者如何才能得到各方面的支持，除靠有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度外，還要充分發(fā)揮自身的協(xié)調(diào)能力。二要提高寫作能力?？萍紮n案工作者經(jīng)常與文字打交道，要有一定的寫作能力。有了一定的文字修養(yǎng)水平，才能將零散的文件材料系統(tǒng)化，直接為各項(xiàng)工作提供優(yōu)質(zhì)、高效、深層次的服務(wù)。三要提高應(yīng)用現(xiàn)代化手段的管理能力?？萍紮n案部門提供的不只是紙質(zhì)檔案，還有大量的電子檔案?？萍紮n案工作者要具備能夠?qū)n案信息進(jìn)行數(shù)字化處理，能夠快速收集信息，安全保護(hù)信息和及時(shí)準(zhǔn)確提供信息的能力。