醫院病案管理思考

黃軼姝

（牡丹江市婦女兒童醫院 黑龍 江牡丹江 157000）

病案是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和；是關于患者疾病發生、發展、診斷、治療及護理情況的系統記錄；是醫務人員辛勤勞動的結晶。病案書寫是指醫務人員將問診、查體、輔助檢查及對病性的詳細觀察所獲得的資料，經過歸納、分析、整理而形成的醫療活動的記錄。病案已成為醫院醫療、教學、科研、預防、醫院管理等可靠的信息來源，是疾病評殘和醫療保險付費的重要依據。國家衛生部頒布的《醫療事故處理條例》及配套文件出臺后，對病案書寫與管理提出了更高的要求。特別是規定患者可以復印病歷和醫療保險的擴大，使沿襲多年的病案書寫要求受到新形勢的挑戰，因此，病案也成為衡量醫院醫療質量、學術水平及管理水平的重要標準。

一、病案的價值

（一）醫療價值

病案真實記錄了患者在診療過程中的癥狀、體征及各項檢查（檢驗）結果、醫療護理過程、疾病的發生、發展、演變情況等資料，醫務人員可根據這些記錄，對患者的病情進行綜合分析，做出正確的診斷和治療。同時，還可避免不必要的重復檢查，減輕患者負擔。

（二）法律價值

隨著人們法律意識的不斷增強，病案在醫療糾紛中的重要位置也越來越突出。病案是醫療糾紛中的重要證據，因為病案丟失、病案記錄不完善、病案記錄修改而造成醫院在醫療訴訟中敗訴的案例時有發生。《醫療事故處理條例》第十條規定：患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。在發生醫療糾紛時，醫院不僅要提供病案，而且要提供反映客觀事實的完整病案。同時，《醫療機構病例管理規定)第十四條規定：公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。因此，病案資料作為患者病情和整個診療過程的客觀記錄，有著重要的法律價值。

（三）管理價值

病案是醫院醫療質量和醫院管理效率的反映。從病案中可獲得許多管理信息，例如，醫院內感染信息可以反映醫院消毒、傳染病隔離等管理制度是否完善，執行是否順利。通過對病案文件的檢查、總結、分析，可以客觀地評價醫療質量，了解醫護人員的醫療護理水平及工作質量，及時發現工作中的疏漏或差錯，促進醫護質量的改進和提高。

（四）科研價值

病案是醫務人員勞動與智慧的結晶，它記錄了醫務人員對病人的診療過程。通過對病案資料的科學分析，進行前瞻性或回顧性研究，可使醫務人員更好地認識和掌握疾病的發生、發展規律，尋找更加有效的防治措施，促進醫學科學的進步。

（五）統計價值

病案是醫療統計數據的主要來源，它包括了大量的原始統計資料。對上述資料進行統計，可以完成各種統計報表，為衛生行政部門制定和調整衛生政策提供科學的依據。

（六）教學價值

典型病例、疑難病例或罕見病例，為醫學教學工作提供了生動的教材，有著教科書無法比擬的優勢，因為每一份病案都有自身特點，沒有一個病例的臨床表現是完全一致的。它極大地豐富了教學內容，提高了教學效果。因此病案被醫務人員稱為“活的教科書”。同時，還可用典型病例進行臨床教學和實習。

二、病案管理的任務

病案管理應當依照《中華人民共和國檔案法》、《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》、《醫療機構病歷管理規定》等法律法規的規定和要求，完成以下工作任務：（1）對醫院各有關科室的病案文件材料的歸檔進行指導和監督；（2）強化病案的收集、整理、登記及保管等工作；（3）抓好病案借閱的供給和回收工作；（4）根據有關規定負責受理病案資料的復印或復制；（5）統計人員做好統計資料的整理分析；（6）積極推進病案室的信息化建設。隨著信息技術的發展，醫院網絡系統逐步完善。病歷是未來醫療信息化發展的必然趨勢，對醫院病案信息管理工作提出了新的挑戰。

三、實現全程病案質量管理是提高病案管理質量的必然要求

以往傳統的病案管理局限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質量及利用則與病案管理人員無多大關系，因而，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預”的態度，致使病案管理質量得不到保障。要想提高病案管理質量，病案管理人員必須從以往傳統的管理方式———單一登記、收編、保管，即終末環節質控轉變為病案資料的開發和質量管理的全面質量控制，要將病案的管理質量、病案的書寫質量、病案的開發利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。

全程病案質量管理是對病案在形成過程中及形成后的全面管理。為使質量控制有據可依，要健全監控制度，建立醫院病案質量控制委員會，對病案質量分級管理，加強全院醫務人員對病案書寫質量教育。院內要定期組織行政大查房，并抽查病歷，對病歷進行審閱評分，病案質量委員會匯總各類檢查結果，定期召開質量分析會，討論有關問題，提出改進措施。

四、結論

病案工作的價值，是通過服務來實現的。近年來，病案利用范圍不斷擴大，利用量也逐漸增多，使用對象不單是本醫院，而是擴大到公安、檢察等司法領域。由于病案在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時又是醫療事故鑒定和責任認定的有力依據。因此，病案管理人員應在依法管理和利用病案前提下，改變過去那種被動服務方式，轉向主動服務、深入臨床醫療、科研、教學和社會第一線，調查和掌握利用者對病案需要的信息要求和目的，在不違反法律法規的前提下，根據需要，創造性地開展編輯工作，通過加工整理，更及時、更準確、更有針對性地為需求方提供病案資料。

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