74例急診內科搶救昏迷患者的臨床診斷及治療

陳曉文

（河南科技大學第一附屬醫院新區醫院急診科，河南洛陽 471000）

昏迷是一種急診科常見的高病死率急危重癥，多見于急性的心腦血管疾病、中毒、外傷等［1］。由于患者表現為嚴重的意識障礙，無法提供相關的病史及配合診治，加之病因涉及多學科、多專業知識，因此給診斷、搶救治療帶來很大的困難。因此，如何在短時間內迅速對病因做出判斷并在第一時間實施正確的搶救措施，成為急診醫務人員的極大挑戰。本文選取本院急診科2010年7月至2012年7月收治的昏迷患者74例為研究對象，回顧分析其臨床資料，探討其昏迷病因及相應的急救措施，旨在為以后急診內科對昏迷患者的搶救提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院急診科2010年7月至2012年7月收治的昏迷患者74例為研究對象，其Glasgow評分量表得分均大于8分。其中，男43例、女31例；年齡11～82歲，平均（46.32±5.78）歲；發病時間7min至59h，平均（13.32±3.19）h。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法［2］患者入院后，立即組織醫護人員對患者進行詳細的體格檢查，掌握其生命體征，評定患者的昏迷級別。同時向送診人員仔細詢問患者的相關病史、誘發原因，了解患者的發病情況。同時進行相關的輔助檢測：對既往有腦血管疾病史的患者，給予頭顱CT檢查；有心臟病史、糖尿病史、肝、腎病史的患者，進行心電圖、心肌酶、血糖、血、尿常規、肝腎功能及電解質檢測；對中毒原因不明的患者，需及時針對患者的嘔吐物及排泄物進行檢驗，洗胃；對表現為明顯呼吸循環功能障礙者，進行心電圖、心肌酶、血糖、血、尿常規，肝、腎功能及電解質檢測。

1.2.2 早期處理 本著搶救患者生命為原則，優先處理嚴重威脅患者生命安全的緊急情況。給予患者常規的心電監護，建立靜脈通路。及時清除患者的呼吸道分泌物，使患者保持呼吸通暢，吸氧，以維持血氧飽和度。結合血壓變化、尿量、末梢循環等判斷患者是否處于休克，如有需立即給予改善循環、補充容量、組織灌注等措施，以維持患者整體循環的穩定性。觀察患者如出現呼吸淺慢、呼吸機麻痹現象時，需立即插管通氣，保證患者的呼吸循環穩定。

1.2.3 病因搶救 （1）急性中毒：首先進行洗胃、導瀉處理，以減少患者對毒物的吸收。根據毒理鑒定報告給予相應的解毒劑，如有機磷農藥中毒可給予解磷定，阿片類中毒可給予納洛酮，汞中毒給予二巰基丙硫酸鈉，乙醇中毒給予納洛酮、高糖并及時補充維生素。（2）顱內出血：給予脫水降顱壓、降血壓、改善腦循環藥物治療，必要時轉腦外科進行急診手術處理。（3）低血糖：可先給予50%葡萄糖靜脈滴注。（4）酮癥酸中毒：需先采用靜脈滴注小劑量的胰島素，糾正脫水。（5）心肌梗死、心律失常：給予心肌缺血、電解質紊亂、酸堿失衡的治療，并給予抗心律失常藥物。對于嚴重心律失常的患者需給予同步直流電復率。如發展為房室傳導阻滯，需安裝臨時起搏器。（6）肝病：行弱醋酸保留灌腸，同時給予降血氨藥物。（7）肺?。航o予抗感染藥物，糾正酸堿失衡，必要時給予呼吸機輔助呼吸。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計數資料以率表示，采用組間χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病因分布 根據對患者的病史分析，癥狀診斷，輔助檢查，得出昏迷病因的分布情況如下：急性中毒（乙醇、有機磷農藥、一氧化碳、藥物中毒）41.89%（39／74），心血管病變（心肌梗死、心律失常等）33.78%（28／74），糖尿病并發癥（低血糖、酮癥酸中毒等）16.22%（12／74），繼發性腦部病變（肺性、肝性腦病等）5.41% （4／74），其他（溺水、電擊等）2.70% （2／74）。見表1。

表1 74例昏迷患者的病因分布［n（%）］

2.2 病死率分析 昏迷患者經搶救治療后總病死率為14.86%（11／74），有效率為85.13%（63／74）。其中，急性中毒患者經搶救無死亡病例，心血管病變病變患者的病死率為10.81%（8／74）。見表2。

表2 74例昏迷患者的治療結果分析［n（%）］

3 討 論

昏迷是由于不同因素的誘導而導致腦干網狀結構上行激活系統的透射功能受阻，從而不能維持大腦皮質的興奮或是大腦皮質遭到損害所致［3－4］。昏迷會對患者的生命安全帶來嚴重的威脅，因此無論何種病因導致的昏迷，醫務人員需要在取得全面的病史、一系列輔助檢查報告之前，迅速地完成對患者的早期處理，以防誘導因素對患者腦及其他器官的進一步損害。

本研究顯示，74例昏迷患者中病因為急性中毒占41.89%，經治療病死率為0.00%?？偨Y臨床經驗如下：急性中毒昏迷患者入院后應積極地對患者進行支持治療，即呼吸、循環支持以及洗胃、導瀉、利尿等處理，待毒物種類確定后立即給予特異性的對因治療，如遇嚴重者需根據毒物種類及患者的一般狀況進行血液透析［5－8］。此外，本研究結果發現昏迷患者中心血管病變為誘因的占33.78%，且治療后病死率占10.81%。分析其病死率較高的原因為多數患者有多年的心血管基礎病，多發病突然，無治療期過長，錯過了搶救的最佳時間。心室纖顫是誘發心源性昏迷的主要因素，有研究指出［9－11］，在1 min內的電除顫搶救成功率可高達90%，患者心搏驟停5min內是黃金搶救階段。

糖尿病并發癥是導致患者出現昏迷的一項嚴重誘因?？偨Y臨床經驗如下：低血糖是此類昏迷人群的第一位原因。當血糖過低導致肝糖原耗盡時，就會導致患者的腦功能出現障礙［12］。如果血糖長時間維持在過低水平狀態，會導致腦細胞發生不可逆的受損或衰亡［13］。對于低血糖昏迷患者的救治關鍵為：及時發現低血糖，及時補充葡萄糖，適當給予胰高血糖素、糖皮質激素等升糖藥物［12－13］。繼發性腦部病變主要有肺病、肝病。對于肺病患者需要先給予抗感染藥物，及時糾正酸堿失衡，必要時給予呼吸機輔助呼吸；對于肝病患者需要立即給予弱酸保留灌腸，同時給予靜脈滴注降低血氨的藥物。

綜上所述，本著搶救昏迷患者生命為原則，應優先處理嚴重威脅患者生命安全的緊急情況，糾正患者不穩定的生命體征并防止有害因素對腦及臟器的進一步損害。

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