金屬夾在內鏡黏膜下剝離術治療25例胃底固有肌層腫瘤穿孔

劉海燕，王 軍，孫文靜，李 平，陳東風，蘭春慧，沈小春

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所消化內科，重慶 400042）

來源于消化道黏膜下固有肌層腫瘤（submucosal tumor，SMT）主要包括間質瘤和平滑肌瘤，盡管這類腫物被認為是良性疾病，但報道其有潛在惡性的可能［1］。手術切除仍是這類疾病治療的主要方法。隨著內鏡技術的不斷發展及治療器械的更新，內鏡下黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）目前廣泛應用于消化道疾病的治療，尤其是黏膜下腫物的切除治療［2－4］。但在ESD治療過程中，胃穿孔是一個嚴重的并發癥，發生率為3.5%～6.1%［5－7］。本院內鏡中心應用ESD技術治療256例黏膜下腫瘤過程中，穿孔25例，均成功行金屬夾閉合創面，內科保守治療痊愈出院，避免了緊急開腹手術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008年1月至2012年10月所有行ESD治療的胃底固有肌層腫瘤術中穿孔的患者25例。其中男18例，女7例，年齡28～75歲，平均（55.68±6.67）歲。所有病例術前均經胃鏡、超聲胃鏡、腹部CT檢查明確病變來源于胃底固有肌層，病變大小0.5～3.5cm。血常規、大便常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖正常。術前簽署手術同意書。術中均在剝離肌層瘤體出現穿孔，穿孔直徑0.3～1.2cm。術后病理胃底間質瘤16例，平滑肌瘤9例。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用Olympus XQ260J電子胃鏡，FUJINON SP702超聲小探頭，頻率為15MHz，ERBE高頻電切儀（V10200D）和氬離子凝固器（APC2），心電監護儀，NM－4L－1注射針，Olympus鉤 形 電 刀 （Hook knife）、IT 刀 （insulation－tipped knife）、KD－650L針刀及 ESD專用透明帽，FD－1U－1熱活檢鉗，Olympus HX－610－090，HX－610－135型鈦夾。

1.2.2 黏膜下剝離術 術前常規行心肺功能、凝血功能等評估，明確有無手術禁忌證，10例瘤體小于1.5cm，常規丙泊酚全身麻醉；15例瘤體大于1.5cm行氣管插管全身麻醉。第1步：氬氣刀標記范圍，黏膜下注射；第2步：沿標記點行全周切開；第3步：用IT刀、L型刀剝離病變表面黏膜；第4步：剝離病變，剝離過程中出現穿孔。

1.2.3 瘤體剝離過程中出現穿孔后內鏡下金屬夾修補術 第1步：停止繼續剝離病變，使用IT刀全層切除瘤體或用一次性電圈套器電切瘤體；第2步：使用 Olympus HX－610－090、HX－610－135型鈦夾行創面封閉術，如出現明顯氣腹，需要穿刺排氣，以右下腹麥氏點穿刺為主，選用20mL注射器，穿刺后手壓腹部輔助排氣，并留置穿刺針直到創面完全縫合、氣腹改善為止。

1.2.4 術后管理 術后常規留置胃管。切取下的組織進行病理切片檢查。術后禁食，飲食開放時間根據患者腹痛癥狀，腹部體征及患者是否出現饑餓感來確定，一般禁食2～3d，然后給予流質飲食2d后改為半流質飲食，同時給予抑酸、預防感染等治療，術后1、6、12個月隨訪胃鏡。

2 結 果

2.1 術中情況 256例診斷胃固有肌層腫瘤患者行ESD治療，治療過程中共有25例發生穿孔（圖1），穿孔發生率為9.77%（25／256）。穿孔位置均位于胃底，切除標本直徑為0.5～3.56cm，平均（2.37±0.7）cm，病理診斷間質瘤16例，平滑肌瘤9例，操作時間為30～150min，平均（56.34±23.27）min，穿孔后均于內鏡術中金屬夾閉合創面，共用4～15枚（圖2），成功率100%。

圖1 術中穿孔

圖2 鈦夾修補

圖3 術后3個月復查

圖4 術后12個月復查

2.2 術后恢復 平均住院天數8.5d，術后患者均出現腹痛癥狀，其中8例有局部腹膜炎體征，腹痛1～6d后消失，平均2.5d。局部腹膜炎體征患者經治療后2～4d消失。術后7d復查腹部立臥位平片膈下游離氣體全部消失。

2.3 術后隨訪 術后1、6、12個月復查內鏡，觀察創面愈合情況、病變有無殘留和復發。15例患者1個月后復查胃鏡均可見鈦夾殘留，剝離處均形成圓形或橢圓形人工潰瘍，最大直徑約4.5cm。隨訪3個月3例可見1～5枚鈦夾殘留，但潰瘍均以消失，鈦夾周圍黏膜稍顯腫脹（圖3）。隨訪12個月均未見鈦夾殘留（圖4）。

3 討 論

ESD的穿孔發生率約為3.5%～6.1%［5－7］，但本組資料穿孔發生率為9.77%，均與病變位于胃底固有肌層相關。關于ESD穿孔的治療，目前雖有爭論，但多數學者都主張及時發現穿孔并做恰當的內鏡下處理如金屬夾閉合創面，以避免胃內容物大量進入腹腔加重腹膜炎導致其他重要器官損傷［8］。如發生術中穿孔后，應盡量縮短手術操作時間。若此時病變尚未完全剝離出來，應當機立斷使用IT刀全層切除或用一次性電圈套器電切，然后再處理穿孔。本研究發現：（1）充分吸引在閉合穿孔的治療中非常重要，吸引后可以使創面縮小，更容易夾閉，即“吸引－夾閉－縫合”，但吸引后視野受限，使用透明帽吸引，可以更好的暴露視野。（2）第1枚金屬夾尤為重要，金屬夾位置不佳可能影響到其他鈦夾的放置，導致夾閉創面失敗，應從切口起始處完整黏膜鉗夾。若放置不滿意，可使用異物鉗取出位置不當的金屬夾。（3）如果創面張力大，可由正常黏膜逐漸向切口夾閉，注意金屬夾結扎時一定要有比較完整的組織支撐，不要直接鉗夾在創面，以免發生出血或擴大穿孔。（4）若切口兩側鈦夾不易落腳，可切開創面旁正常黏膜層0.5cm，金屬夾可深入切開處落腳夾閉創面。（5）金屬夾盡量垂直于創面，有利于必要時進行尼龍繩套扎。金屬夾的選擇也很重要，治療中可選用 Olympus HX－610－090，HX－610－135型兩種金屬夾都可以起到縫合切口穿孔處的目的。前者適用于抓住柔軟的組織，插入較淺，利于創面愈合，并能縮短夾子的脫落時間。后者適用于抓住較硬的組織，插入較深。其短臂不會夾到黏膜的深層；長臂的則更多地抓住組織。

穿孔發生后，胃內空氣很快會進入腹腔，產生氣腹。氣腹可導致內鏡操作視野嚴重受限，如不能迅速閉合創面，則會陷入增加送氣、氣腹加重，胃內視野越來越差的惡性循環，使穿孔部位縫合變得更加困難，有時不得不終止ESD改為開腹手術，甚至會危及患者生命［10］。因此，ESD穿孔后后，應控制送氣，迅速進行縫合，并反復觸診腹部，觀察腹部變化，判斷是否需要穿刺排氣。使用CO2氣泵能避免氣腹產生帶來的并發癥。術后常規放置胃管，聯合PPI及抗菌藥物治療，腹腔感染可有效控制，本組患者術后均出現輕度腹膜炎體征，經給予抗炎處理后，腹痛及腹膜炎體征逐漸減輕及消失，7d后行腹部立位平片檢查，氣體均已吸收。

總之，本組病例發生穿孔后，采用金屬夾治療技術使得這些患者避免接受外科手術治療，這與文獻報道一致［11］。金屬夾可使ESD術中較小的穿孔得到有效的治療，但如果穿孔較大，縫合不滿意，或無法繼續縫合，應該緊急行外科手術或行腹腔鏡修補穿孔［12］。

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