顯微鏡輔助與傳統開窗手術治療腰椎間盤突出癥的臨床對比研究

茅泳濤，嚴 軍

（蘇州大學附屬第二醫院骨科，江蘇蘇州 215004）

腰椎間盤突出癥的微創治療方法主要有內窺鏡輔助下椎間盤切除以及顯微椎間盤切除術（microsurgical lumbar discectomy，MSLD），前者需要特殊器械，術野較小，且為二維平面，立體感差，手術并發癥較多［1］，而且手術醫生學習曲線較長。而MSLD手術1977年由Caspar首次報道以來，已逐漸成為椎間盤切除術的金標準［2－3］。本院2010年開展Quandrant拉鉤輔助MSLD手術，取得了一定的經驗。為此，本研究開展了本項臨床病例觀察研究，對MSLD與傳統后路開窗手術治療效果進行對比分析，以期為臨床相關病例的術式選擇提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2010年12月在本院骨科住院接受手術治療的腰間盤突出癥患者60例，隨機將病例分為兩組：A組30例，其中男16例，女14例，年齡25～52歲，平均38歲；病程5～20個月，平均8個月；其中L4～5突出19例，L5～S1突出11例，采用Quandrant輔助MSLD手術治療。B組30例，其中男18例，女12例，年齡29～51歲，平均39歲；病程3～18個月，平均病程7個月；L4～5突出22例，L5～S1突出8例，采用傳統后路開窗手術治療。病例選擇標準為，腰椎間盤突出癥診斷明確，經3個月以上嚴格保守治療無效，MR檢查提示單節段椎間盤突出壓迫神經根，并排除腰椎間盤突出癥術后復發或存在椎管狹窄以及腰椎不穩或滑脫。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 A組：全麻后患者俯臥，腹部懸空。X線透視下定位目標椎間隙后，以患側棘突旁縱行切開皮膚，切口長約2～3cm，置入導針，逐級應用擴張管撐開，最后采用Quadrant牽引器進一步擴大暴露椎板間隙、上位椎板下緣及小關節突。咬除部分骨質，止血，顯露硬脊膜，探查神經根，顯露椎間盤，切開后縱韌帶及纖維環，摘除髓核。生理鹽水沖洗，徹底止血關閉切口。B組：麻醉方式及體位同A組。X線透視下確定目標椎間隙后，自棘突后側中央縱行切開皮膚4～5 cm，逐層切開，剝離患側肌肉并應用椎板拉鉤牽開，顯露椎間隙及上下椎板。咬骨鉗咬除上位椎板下緣及下位椎板上緣，止血，暴露硬脊膜，探查神經根。切開后縱韌帶及纖維環，摘除突出的髓核。生理鹽水沖洗，徹底止血，關閉切口。

1.2.2 術后處理 術后常規應用抗菌藥物72h。術后第1天即鼓勵患者行直腿抬高鍛煉，術后第3天在腰圍保護下床活動。

1.2.3 評價指標 術后記錄兩組的平均手術時間，手術切口長度，術中出血量，術后住院天數等數據。在末次隨訪時，采用腰痛疾患療效評定標準及改良Macnab標準對患者腰椎功能恢復情況及臨床療效進行評估。

1.3 統計學處理 采用SPSS10.0軟件進行統計分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標 60例患者均獲得12個月的臨床隨訪。在切口長度及術中出血量方面，組間差異有統計學意義（P＜0.05），A組顯著優于B組。在手術時間方面，A組顯著長于B組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后住院天數方面無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組手術相關數據對比結果（，n＝30）

表1 兩組手術相關數據對比結果（，n＝30）

組別 手術時間（min）切口長度（cm）術中出血量（mL）術后住院天數（d）0±1.200 B組 44.67±8.604.500±0.640134.000±16.7406.000±1.111 t 5.240 －10.654 －6.608 －0.891 P A組 56.67±9.132.800±0.641102.000±20.5786.000.000 0.000 0.000 0.376

2.2 臨床療效評價 在末次隨訪時，A組與B組的腰痛疾患療效評定標準結果分別為（26.5±3.2）分和（25.8±2.9）分，組間差異無統計學意義（t＝0.888，P＝0.378）。根據改良 Macnab標準，A組獲優20例，良6例，可4例，差0例，優良率為86.7%；B組獲優19例，良6例，可5例，差0例，優良率83.3%，優良率組間比較差異無統計學意義（χ2＝0.131，P＝0.718）。B組術中發生硬膜囊撕裂1例，采用可吸收線修補，術后患者恢復良好，未見相關并發癥出現。

3 討 論

腰椎間盤切除手術的治療目的在于摘除突出或脫出的病變椎間盤組織，以解除其對神經根的壓迫。傳統的開窗式椎間盤摘除手術需采用椎板間隙入路，剝離椎旁肌肉組織，咬除部分椎板及黃韌帶，并需要牽拉神經根以便顯露突出的椎間盤組織，容易導致硬膜外靜脈叢出血，另外，其擴大開窗及椎板減壓等操作可能對脊柱的后柱結構造成破壞，嚴重者可引起醫源性椎間不穩定［4－5］。

Caspar和Yasargil于1977年報道了顯微鏡輔助下的腰椎間盤摘除術［2］，之后在歐美被廣泛開展。MSLD的目的在于通過微創化操作減少對手術周圍骨及軟組織的創傷，顯微鏡下操作可使術野擴大，進而使手術操作更仔細、精確，其微創顯露也有利于患者術后的盡快恢復。

在本研究中，微創顯微鏡輔助手術組在手術切口長度及術中出血量等方面顯著優于傳統開窗手術組，基本實現了微創手術的目的，手術時間略長于開窗手術組，但平均時間差在10 min左右，原因在于存在顯微鏡裝配，以及護理配合等問題

在手術路徑顯露方面，彭新生等［6］報道認為，微創顯微鏡下腰椎間盤切除術，采用直徑22mm的手術通道可滿足正常操作需求。本研究中采用Quadrant牽開系統維持顯露，完成顯微鏡下手術，可以隨意設置工作通道的大小和位置，相對于傳統的腰椎間盤手術而言，切口長度短，術中出血量少。

在術后1年隨訪時，兩組患者均取得滿意的臨床療效，在腰痛疾患療效評定結果及Macnab評價優良率方面，組間差異無統計學意義，表明微創顯微鏡下手術可取得傳統開窗椎間盤摘除術的臨床效果。A組術中的平均出血量顯著少于B組（P＜0.05），其原因在于顯微鏡下操作可通過放大術野進行神經根的牽拉保護，手術更為輕柔、細致，有利于硬膜外靜脈的清晰辨認，進而便于準確地電凝止血，最終更好地保護對神經根和硬膜囊。

髓核摘除術的微創化方法很多，但多需要較長的學習曲線［7－11］，而 MSLD雖需要術者具備一定的微創操作經驗［8］，但學習曲線短，總體來說，該術式創傷小，更有利于術后恢復，值得推廣。

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