不同全麻方式對腹部手術患者術后認知功能影響的比較

文利東，代傳興，林 麗，周 穩

（成都市第六人民醫院：1.麻醉科；2.骨科 610051）

認知功能是大腦特定的生理功能，包括注意力、思維、感知覺、記憶、學習、智能、自知力、定向等［1］。術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者在麻醉及手術后數天至數周發生的中樞神經系統并發癥，臨床表現為焦慮、精神錯亂、記憶及社交能力受損、人格改變［2］。全身麻醉（全麻）藥物是影響患者術后認知功能的重要影響因素［3］。既往研究發現，不同全麻藥物對患者術后認知功能具有不同影響［4］。臨床全麻方式為不同全麻藥物復合使用，目前研究對不同全麻方式對腹部手術后患者認知功能的影響尚未明確。本研究對不同全麻藥物復合方式對腹部手術患者POCD的影響進行比較，為臨床合理選擇全麻方式提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年1月本院進行腹部手術的患者435例。根據隨機數字表法隨機分為5組（A～E組），每組各87例，美國麻醉醫師學會（ASA）心臟功能評定標準Ⅰ～Ⅱ級，分別采用不同的全麻方式。患者術前均未用藥，術中均維持心率和血壓的波動幅度小于或等于25%。排除患有精神性疾病及認知功能障礙、手術時間大于或等于180 min、失血量大于血容量的20%、術后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分大于5分、術中應用血管活性藥物（多巴胺、麻黃堿、去氧腎上腺素、多巴酚丁胺）或抗膽堿藥物（東莨菪堿或阿托品）、術后失訪的患者共17例。共納入研究對象418例。其中脾切除手術12例，腸套疊手術24例，腸粘連分解術36例，胃切除60例，其他腸手術97例，膽道手術189例。5組患者的一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 A組：瑞芬太尼＋異丙酚；B組：瑞芬太尼＋七氟醚；C組：芬太尼＋異丙酚＋七氟醚；D組：瑞芬太尼＋異氟醚；E組：芬太尼＋異丙酚＋異氟醚。患者術前均未用藥，入室后常規監測血氧飽和度、血壓、心電圖。麻醉誘導：靜脈注射異丙酚1～2mg／kg和芬太尼2～5μg／kg和維庫溴銨0.08～0.10mg／kg，于氣管插管后行機械通氣，通氣頻率12～15次／分，潮氣量5～10mL／kg，呼氣末CO2分壓（PETCO2）維持在30～40mm Hg。麻醉維持：A組靶控麻醉（TCI）瑞芬太尼，血漿靶濃度2～6ng／mL。TCI異丙酚，血漿靶濃度2～5μg／mL。B組瑞芬太尼TCI，血漿靶濃度2～6ng／mL，1.71%七氟醚吸入；C組異丙酚TCI，血漿靶濃度2～5μg／mL，1.71%七氟醚吸入，芬太尼間斷靜脈注射；D組瑞芬太尼TCI，血漿靶濃度2～6ng／mL，1.68%異氟醚吸入；E組異丙酚TCI，血漿靶濃度2～5μg／mL，1.68%異氟醚吸入，芬太尼間斷靜脈注射。各組患者均間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。手術結束前舒芬太尼靜脈注射5～10μg。手術結束時停止給藥，術后應用靜脈鎮痛。

1.2.2 術后認知判斷標準 由3名麻醉科主任醫師于患者手術前后對其進行簡易智力狀態量表（MMSE）評分［5］。該量表通過向患者詢問對時間的判斷力、計算能力、注意力、短期回顧力等問題，定量評價其認知功能。每次測試時間5～11min。MMSE最高分30分，≤23分為POCD。0～18分為重度POCD，19～23分為中度POCD。

表1 5組患者的一般情況比較

表2 患者不同時間點的MMSE評分比較（，分）

表2 患者不同時間點的MMSE評分比較（，分）

組別 n 術前1d 術后3h 術后1d 術后3d F P.22 3.891 0.037 B組 83 27.62±1.68 25.43±4.13 27.03±2.79 27.96±3.37 3，642 0.042 C組 81 27.13±1.98 25.09±4.28 27.49±2.21 27.01±2.82 4.013 0.011 D組 82 26.49±2.89 24.41±4.58 27.01±2.69 27.03±3.26 3.796 0.039 E組 87 26.54±2.49 23.19±5.41 26.93±3.84 27.04±3 A組 85 27.71±1.89 25.32±3.29 27.82±2.29 27.91±3.17 4.315 0.002

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0進行統計分析，計量資料用表示，采用重復測量的方差分析，組間比較采用q檢驗。計數資料采用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者不同時間點的MMSE評分比較 對5組患者進行單因素（時間）重復測量的方差分析發現，患者不同時間點的認知功能變化差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 患者不同時間點的認知功能障礙發生率比較 5組患者術后3h的POCD發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；5組患者術后1、3d的POCD發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 患者不同時間點的認知功能障礙發生率比較［n（%）］

3 討 論

目前研究尚未明確POCD的發病機理，但麻醉藥物會影響患者的認知功能［6］。與脊椎－硬膜外麻醉比較，全身麻醉后的POCD發生率較高［7］。Backman等［8］研究發現，靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物均可以抑制或者激活腦內諸多受體（如乙酰膽堿、甘氨酸、腎上腺素能等受體），而認知功能和這些受體的活性有關，這可能是導致患者術后發生POCD的原因之一。

本研究中不同全麻方式患者手術后的認知功能得分均隨著時間而得到改善，在術后第3天基本恢復到術前水平，其組間比較有統計學意義。患者的認知功能方面，不同全麻方式和時間因素存在交互作用，說明不同全麻方式對患者認知功能的影響是存在的，而且這種影響力與時間有關。其中B組患者術后3h的認知得分最高，其術后認知障礙發生率亦最低，提示瑞芬太尼＋七氟醚對腹部手術患者術后認知功能的影響最小。Xie等［9］研究發現，異氟烷等吸入性麻醉藥物可以增強腦部神經元細胞的凋亡，增加Aβ淀粉蛋白，增加高齡患者全麻后發生老年癡呆的風險。這可能是七氟醚復合麻醉下對患者認知功能影響較小的原因。賈寶森［10］等研究發現，維持七氟醚復合全麻患者的腦局部氧飽和度（rSO2）不低于45%，可以降低其術后認知功能缺損的發生。因此，建議臨床在推廣瑞芬太尼＋七氟醚復合全麻方式的同時，在圍術期對患者血壓適當調控，以改善患者腦部氧供，維持rSO2≥45%，以降低其術后POCD發生的可能性。

［1］譚文斐，趙蕓慧，方波，等.患者自控靜脈鎮痛引起術后認知功能障礙的病例對照研究［J］.中華流行病學雜志，2008，29（2）：188－190.

［2］Rasmussen LS，Johnson T，Kuipers HM，et al.Does anaesthesia canse postoperative cognitive dysfunction？A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438elderly patients［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（3）：260－266.

［3］Steinmetz J，Christensen KB，Lund T，et al.Long－term Consequences of postoperative cognitive dysfunction［J］.Anesthesiology，2009，110（3）：548－555.

［4］Ozer M，Baris S，Karakaya D，et al.Behavioural effects of chronic exposure to subanesthetic concentrations of halothane，sevoflurane and desflurane in rats［J］.Can J Anaesth，2006，53（7）：653－658.

［5］張作記.行為醫學量表手冊［M／CD］.北京：中華醫學電子音像出版社，2005：177－179.

［6］晁儲璋，李蕾，類維富，等.異氟烷與丙泊酚對非體外循環冠脈搭橋患者術后認知功能的影響［J］.中華行為醫學與腦科學雜志，2010，19（11）：970－971.

［7］黃志蓮，李軍，連慶泉，等.老年患者髖關節置換術后早期認知功能障礙的因素分析［J］.中華麻醉學雜志，2008，28（3）：201－204.

［8］Backman SB，Fiset P，Plourde G.Cholinergic mechanisms mediating anesthetic induced altered states of consciousness［J］.Prog Brain Res，2004，145：197－206.

［9］Xie Z，Culley DJ，Dong Y，et al.The common inhalation anesthetic isoflurane induces caspase activation and increases amyloid beta－protein level in vivo［J］.Anesthesio logy，2008，64（6）：618－627.

［10］賈寶森，張宏.異氟醚及七氟醚復合麻醉下老年患者腦氧飽和度與術后認知功能的關系［J］.中華麻醉學雜志，2004，24（5）：348－351.