靜脈腔內射頻與傳統手術治療下肢慢性靜脈功能不全的臨床研究

余福財，喬正榮，龔建平△

（1.重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科 400010；2.重慶市第五人民醫院普外科 400062）

下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是血管外科一種多發病，按病因分為先天性、原發性及繼發性3種，臨床以原發性下肢靜脈曲張最常見［1］。對于以靜脈曲張為主要表現的下肢CVI的治療，傳統的大隱靜脈高位結扎抽剝術臨床療效較好，但具有手術創傷大、術后恢復慢、住院時間長及術后余留疤痕較多等缺點。隨著微創外科技術不斷發展，靜脈腔內射頻術具有創傷小、恢復快、美觀等優點［2］，已廣泛應予于臨床治療。目前，臨床上腔內射頻消融術主要用于治療大隱靜脈曲張為主的慢性靜脈功能不全［3］。重慶醫科大學附屬第二醫院從2011年1月至2012年2月采用靜脈腔內射頻治療下肢CVI患者共41例，取得了良好的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年2月重慶醫科大學附屬第二醫院采用美國維納斯數控射頻靜脈閉合系統（VNUS closure system）治療下肢CVI患者共41例（靜脈腔內射頻治療組），其中，男18例，女23例；年齡38～75歲，平均（57.80±9.69）歲；病程8～25年，平均（15.25±4.08）年。共45條肢體，其中右下肢20條，左下肢25條。按CEAP（clinical etiological anatomical pathophysiological）靜脈分類臨床分級［4］：C224條，C35條，C47條，C57條，C62條。2010年1月至2011年1月行傳統高位結扎剝脫手術治療下肢CVI患者20例（傳統手術組），其中，男12例，女8例；年齡39～74歲，平均（56.20±10.51）歲；病程8～17年，平均（13.70±2.72）年。共20條肢體，其中右下肢9條，左下肢11條，按CEAP臨床分級歸類：C210條，C31條，C46條，C51條，C62條。兩組患者年齡、性別、病程及CEAP臨床分級等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

所有患肢均表現為淺靜脈曲張，經超聲或逆行性深靜脈造影證實深靜脈血流通暢，深靜脈瓣膜功能正常或輕度不全（Ⅰ或Ⅱ級返流），隱股靜脈瓣膜處有血液返流，小隱靜脈無返流，診斷為原發性CVI。

1.2 方法

1.2.1 靜脈腔內射頻治療方法 射頻治療組采用美國VNUS靜脈閉合儀。手術采用硬膜外阻滯麻醉，常規消毒、鋪巾，配置肝素鹽水（50mg加入生理鹽水500mL中）及0.9%生理鹽水腫脹液，以輸液器連接肝素鹽水于射頻導管尾部，保持滴速約60滴／min，液體通過導管內通道至球形電極頭部，以防止射頻過程中導管電極頭形成血栓。于踝關節或膝關節內側穿刺大隱靜脈，置入動脈鞘管及6F／8F射頻導管。沿大隱靜脈逆行向上放置射頻導管直至卵圓窩下2～3cm處，沿射頻導管所指引的靜脈走行路徑，在血管旁皮下注射生理鹽水腫脹液。用驅血帶包扎下肢以驅除大隱靜脈內血液，彈出導管內射頻電極，持續滴入肝素鹽水，接通電源，設置射頻閉合儀參數，治療時溫度設置為（85±3）℃，電阻為180～255Ω（6F電極導管，電阻大于或等于180Ω；8F電極導管，電阻大于或等于200Ω），自上而下以2～3cm／min的速度回撤電極，直至整條靜脈閉合完畢。

1.2.2 傳統治療方法 傳統手術組行大隱靜脈高位結扎、分段抽剝，并結扎屬支及交通支。兩組患者小腿靜脈迂曲明顯處均作0.5cm小切口行點狀抽剝術，伴有靜脈性潰瘍予以透皮縫扎，術后均用彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.2.3 術后處理 術后彈力繃帶加壓包扎24h，術后第2天下床活動，手術切口2周左右拆線，以后連續穿醫用彈力襪3～6個月。

1.2.4 觀察指標 （1）手術時間：以手術開始至手術結束計算時間。（2）術后疼痛：采用VAS疼痛評分標準。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。（3）術后住院時間：以術后第1天至出院當天計算。（4）并發癥：包括皮膚淤斑、皮膚灼傷、感覺缺失、血栓形成、隱神經損傷、切口紅腫、切口感染、靜脈炎等。（5）1年復發率：1年隨訪局部出現曲張的靜脈和（或）超聲發現血液返流、大隱靜脈閉塞后再通現象。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行分析處理，計量資料以表示，兩組之間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。靜脈腔內射頻組術后疼痛評分平均為3.400分，術后均未使用止痛藥物，傳統手術組為7.630分，術后有8例使用止痛藥物，靜脈腔內射頻組術后疼痛評分明顯小于傳統手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。靜脈腔內射頻組術后住院時間平均為4.600d，傳統手術組為8.580d，靜脈腔內射頻組術后住院時間明顯短于傳統手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。靜脈腔內射頻組術后出現并發癥患者2例，均表現為切口紅腫，未予特殊處理，術后3d消退。傳統手術組術后出現并發癥患者3例，其中，1例切口感染，隔日換藥，12d后痊愈；2例患肢皮下瘀斑，術后1周基本消退。兩組患者術后均無皮膚壞死、深靜脈血栓形成、隱神經損傷、肺栓塞等嚴重并發癥發生。合并有靜脈潰瘍的4條患肢術后15～28d潰瘍愈合，平均潰瘍愈合時間為19.6d。兩組患者術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后1年隨訪，均未發現局部靜脈曲張復發、大隱靜脈返流及再通發生。見表1。

表1 兩組患者臨床結果比較（）

表1 兩組患者臨床結果比較（）

指標 靜脈腔內射頻組（n＝45）傳統手術組（n＝20）P手術時間（min）107.680±33.962134.370±46.5740.083術后疼痛（分）3.400±1.009 7.630±1.4990.024

續表1 兩組患者臨床結果比較（）

續表1 兩組患者臨床結果比較（）

指標 靜脈腔內射頻組（n＝45）傳統手術組（n＝20）P 4.600±1.601 8.580±2.3170.047并發癥（n） 2 3 0.1591年復發率（%）術后住院時間（d）00

3 討 論

3.1 腔內射頻治療的原理及手術技巧

3.1.1 腔內射頻閉合治療的原理 利用高頻電波釋放的熱效應，使瓣膜處的靜脈壁膠原攣縮、增厚，結構崩解，管壁塌閉，管腔縮小，最終達到靜脈閉合［5］；并完成對靜脈瓣功能不全修復，有效阻止血液返流［6］。

3.1.2 腔內射頻閉合治療的手術技巧 術前行下肢靜脈彩超或深靜脈造影明確下肢深靜脈通暢，并于體表標記大隱靜脈走行路徑便于術中尋找解剖標志。術中皮下注射生理鹽水腫脹液以便隔離靜脈與皮膚、皮下組織，防止熱灼傷。對于術中射頻導管的選擇：管腔內徑大于或等于1.0cm，選用8F；內徑小于1.0cm，選用6F。這樣便于增大射頻探頭與管腔內壁接觸面積，更好地使靜脈壁膠原攣縮、塌陷，達到管腔完全閉合的目的。對于射頻導管無法到達的小腿部曲張靜脈，或者局部曲張靜脈增粗、擴張呈瘤樣變，可在術中聯合點狀剝脫手術治療。術中導管尾端持續滴注肝素鹽水能有效防止導管探頭形成血栓［7］。術中導管后退速度需適宜，后退太快達不到對管壁產生熱損傷作用，太慢則會在探頭上形成血栓而影響功能。如遇靜脈分支處，電極溫度驟降，射頻導管須在原處停留片刻，待其溫度回升至85℃并持續數秒后再繼續回撤導管。

3.1.3 腔內射頻閉合治療的優勢 相對于傳統手術治療組，腔內射頻治療組無需做多切口抽剝大隱靜脈主干，并且射頻探頭釋放的熱能量主要局限在靜脈管腔內，透過靜脈管壁釋放到周圍組織的熱能量非常少，對周圍組織幾乎不會產生熱損傷［8］，所以，腔內射頻治療能有效減輕手術創傷，減少手術切口，減輕患者術后疼痛，利于患者術后恢復，縮短患者住院時間。本組結果表明射頻治療組在術后疼痛、住院時間方面較傳統手術組具有優勢（P＜0.05）。

腔內射頻治療熱損傷小，同時術中射頻溫度被限制在85℃左右，如遇溫度驟升，射頻閉合儀器就會自動停止工作，從而避免了超高溫度導致血管壁炭化、破裂穿孔、皮膚灼傷及股靜脈灼傷，射頻治療組術后僅2例出現切口紅腫，能有效減少術后并發癥發生。由于射頻閉合大隱靜脈主干回撤導管速度慢，延長射頻治療組手術時間，所以腔內射頻治療組在手術時間上無明顯優勢（P＞0.05）。

3.2 腔內射頻治療CVI的臨床應用 對于以淺靜脈曲張為主要表現的下肢CVI，射頻及激光為靜脈腔內閉合治療的重要方法，相對于傳統手術，二者均有切口少、創傷少、并發癥少等優點，取得了良好的臨床治療效果。Siribumrungwong等［9］對腔內射頻及激光消融治療與傳統手術治療下肢CVI的Meta分析報告中指出腔內消融治療明顯減少術后血腫、感染的發生，減輕術后疼痛，能盡早恢復活動，顯示出良好的優越性。由于腔內激光治療時局部高溫，容易導血栓形成、皮膚灼傷及神經損傷（國內為5.6%～37.7%，國外為1.0%～6.5%）［10］，引起術后皮下瘀斑、患肢麻木及疼痛等并發癥，相比較腔內射頻治療更安全、有效。Nordon等［11］對腔內射頻及激光治療下肢CVI的前瞻性隨機雙盲對比研究表明，射頻組比激光組術式更簡便，引起皮膚灼傷明顯減少。Shepherd等［12］臨床研究表明，雖然術后6周內射頻組和激光組患者的臨床表現無明顯差異，但射頻組患者術后疼痛明顯減輕，差異有統計學意義（P＜0.05）。Almeida等［13］回顧性分析發現，對比腔內激光治療，射頻治療組在術后皮下瘀斑、疼痛明顯減少，提高了患者的生活質量。Garcia－Madrid等［14］對153例患肢行腔內射頻治療并隨訪1年，大隱靜脈發生返流僅為6.6%，無皮膚灼傷、患肢麻木及深靜脈血栓等并發癥發生。射頻組比激光組術式更簡便，引起皮膚灼傷明顯減少。

綜上所述，通過對比靜脈腔內射頻和傳統手術治療下肢CVI的臨床研究表明，靜脈腔內射頻治療具有創傷小、恢復快、并發癥少、臨床療效確切的優點，有望取代傳統手術治療下肢CVI的趨勢。由于靜脈腔內射頻治療在國內臨床應用時間尚短，其遠期療效需進一步臨床探索。

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