48例經后路傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折臨床分析＊

陳志軍，楊元華，施意鴻，安智全

（1.寧夏固原市人民醫院骨二科 756000；2.上海交通大學附屬第六人民醫院骨科 200233）

胸腰椎骨折在脊柱外科比較常見，由于脊柱受累常伴有脊髓神經的損傷，多數患者需行手術治療。以往手術方法是經后路使用釘棒固定骨折椎體部位的相鄰椎體，但存在需固定的節段多、易導致脊柱后凸畸形等并發癥，遠期療效亦不甚滿意，椎體高度丟失，螺釘斷裂等發生率較高［1］。自2009年11月至2011年10月，本院骨二科采用經后路傷椎椎弓根釘固定胸腰椎骨折患者48例，獲得理想的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料共計48例，均為本院骨科病房于2009年11月至2011年10月期間收治的胸腰椎骨折患者，其中，男27例，女21例；年齡19～64歲，平均43.8歲。致傷原因：車禍傷20例，高處墜落傷16例，重物砸傷11例，擠壓傷1例。48例患者術前均常規采取X線片、CT或磁共振成像檢查，以確定椎體骨折及脊髓損傷情況。骨折節段：T106例，T115例，T129例，L114例，L27例，L35例，L42例。所有患者術前神經功能損傷均按Frankel分級標準判定：A級8例，B級9例，C級8例，D級8例，E級15例，其中3例患者合并側方脫位。所有病例骨折椎體一側或兩側椎弓根以及椎體的下部均完整；骨性椎管占位及椎體塌陷均小于50%。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均使用全身麻醉，以AF、GSS為內固定器械。患者俯臥，胸前及兩側髂前置“U”型墊以使胸、腹部懸空，術前、術中均使用C型臂X線片機定位，以傷椎為中心采取后正中縱行切口，逐層暴露傷椎以及上下兩側相鄰椎體的關節突和橫突。按照患者胸腰椎骨折的位置選擇合適的進釘位置和角度，以上關節突外緣及橫突交界處作為進釘位置，再按照術中C臂定位選擇合適的傾角。常規于傷椎及上下相鄰兩個椎體分別置入長度及直徑合適的椎弓根釘，釘尖端可固定于和椎弓根相連的大骨塊內，也可斜向正常終板，為保證根釘處于正常骨質內，注意勿穿透終板。患者如出現神經癥狀，或術中發現患者椎管內有骨塊占位現象，均應采取椎板切除減壓術，所有病例均行橫突間植骨融合，內置引流管，逐層縫合關閉傷口。術后2d拔除引流管，術后2周拆線，術后臥床不少于4周，4周后可逐漸下床活動，術后3個月內不得做彎腰動作，更不能負重。

1.2.2 觀察指標 術前、術后3個月及1年分別拍攝1次胸腰椎正側位片1次，觀察患者傷椎椎體壓縮率及Cobb角變化情況，觀察內固定有無松動、斷裂。臨床療效以骨折椎體壓縮改善情況為評價標準，椎體壓縮率＝骨折椎體前緣丟失值／正常值（上、下相鄰正常椎體前緣高度的平均值）。

1.3 統計學處理 所有數據均使用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料以表示，組間比較行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術前后神經功能的變化 治療后神經功能明顯好轉，美國脊柱損傷協會（ASIA）分級A～D級的患者減少，E級患者明顯升高（P＜0.01），見表1。

表1 治療前后患者神經功能ASIA分級（n）

2.2 術前及術后3個月、1年椎體壓縮率、Cobb角比較 其中術后3個月及術后1年傷椎椎體壓縮率及Cobb角與術前比較均明顯減小，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月與術后1年傷椎椎體壓縮率及Cobb角比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術前、術后3個月及術后1年椎體壓縮率、Cobb角比較（）

表2 術前、術后3個月及術后1年椎體壓縮率、Cobb角比較（）

＊：P＜0.05，與術前比較。

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圖1 手術前X線片正位與側位片

2.3 手術情況及典型病倒 48例患者手術時間80～275 min，平均160.2min。術中出血量（395～1620）mL，平均695 mL。所有患者均隨訪1年以上（13～26個月），平均16.5個月。隨訪率100%，無1例患者死亡，復查X線片顯示所有骨折均獲得良好復位，無1例發生內固定松動或斷裂，無1例發生繼發性脊髓損傷，無脊柱后凸畸形發生。一例男性患者，36歲，騎摩托車跌傷入院，腰椎X線片及CT影像資料表明L1椎體呈爆裂骨折，見圖1，入院后3d行經后路傷椎椎弓根釘固定術，術后1年后內固定取出后椎體高度未發現明顯丟失，見圖2。

圖2 手術后傷椎X線片正位與側位片

3 討 論

胸腰椎骨折后傳統內固定方法是經后路椎弓根將傷椎及上下相鄰椎體固定并融合，由于涉及脊柱的3個椎體2個節段，需長節段固定，由此會造成更大的創傷，且以降低術后脊柱的活動度為代價，繼而引發腰椎活動受限、內固定松動以及矯正椎體高度丟失等多種并發癥。因此許多學者認識到，對胸腰椎骨折患者進行內固定手術時，除了增強脊柱的穩定性，還應盡量減少內固定節段，提高內固定的強度［2］，從而提高內固定療效。

有研究［3－5］發現，經后路傷椎進行內固定，能有效控制脊柱各軸的旋轉，明顯提高脊柱的穩定性，尤其是能增強脊柱向不同方向運動的穩定性，提高骨折節段固定的穩定性，因而能降低骨折復位丟失的概率，降低并發癥的發生。近年來，許多學者都對經后路傷椎內固定進行了有益的嘗試，有研究［6－9］發現該手術方式可提高術后脊柱的生物力學穩定性，對骨折椎體具有很好的維持和保護作用，并且能減少傷椎高度的丟失［10－13］。本研究資料中，48例胸腰椎骨折患者采取經后路傷椎椎弓根釘固定治療，結果顯示術后3個月及術后1年的傷椎椎體壓縮率均較術前明顯減小（P＜0.05）；術后3個月及術后1年的Cobb角均較術前明顯縮?。≒＜0.05）。復查X線片顯示所有骨折均獲得良好復位，內固定均無松動或斷裂，無脊柱后凸畸形發生，神經功能均有1～3級恢復，椎體高度無明顯丟失?？梢娊泜敌凶倒攦裙潭ㄖ委熜匮倒钦叟R床效果肯定。

采用該手術方式，不僅需要術者有嫻熟的手術技巧，還應認真選擇病例，嚴格把握手術適應證，如病例必須符合上下兩側椎弓根完整且椎體粉碎程度相對較輕，傷椎也應有一側或雙側終板保持完整。此外，術前應根據X線片或CT掃描結果確定進釘的位置及角度，進釘時避開骨折部位，螺釘長度宜較正常椎體略短，保證傷椎內的釘道完整及骨質完整，才能確保內固定的成功［14－15］。綜上所述，經后路傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折具有固定可靠，復位效果好，能有效預防脊柱畸形，促進神經功能恢復的優點。

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