醫院藥品質量控制與現有藥品質量監管體系不足的探討

黃 源，沈 烽，張 健，吳穎坤，金 ，梁 斌（上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200092）

目前市場80%的藥品經醫院用于各類患者，要掌控好這類藥品的質量問題，則相關的統計與分析就顯得意義重大。本文就2009－2011年我院藥品質量登記情況進行回顧性統計與分析，對統計結果進行客觀闡述，并對藥品從質量監管、生產、流通到醫院患者使用等環節中存在的各自責任情況與作用進行分析，并闡述各環節在藥品質量控制上的主要作用與意義。只有經各流通環節的相互配合、相互制約，確保整個藥品流通環節藥品質量的可控，才可能最終將合格藥品用于合適的病患。

1 2009－2011年我院藥品質量登記統計分析

1.1 分析入庫藥品拒收原因

藥品質量直接影響到臨床療效，為確保醫院入庫藥品的質量，2005年開始我院將條形碼應用于藥品入庫驗收上，嚴把入庫藥品驗收關，杜絕信息與實物不符的藥品流入醫院，確保在院藥品物流信息的準確，并對我院2011年入庫驗收過程中藥品拒收的原因進行分析，詳見表1。

1.2 對質量問題進行分類描述

對院內藥品質量問題按發生于出廠前、后歸為2類。凡出廠前已經存在的藥品質量問題稱為A類藥品質量問題[1]，如含異物、粒度不符、裝量差異等，并定為嚴重質量問題，應引起各方重視。這類問題對生產企業來說，可通過改進工藝、增加檢測設備而盡量杜絕。凡出廠后產生的質量問題稱為B類藥品質量問題，如破損、輸液吊環斷裂、片劑色差等，需及時將該類信息反饋給供應商或生產企業[2]，為今后改進藥品包材提供客觀數據支持。A、B類藥品具體情況見表2。

表1 2011年我院入庫藥品拒收原因分析Tab1 Cause analysis of the rejected drug in our hospital in 2011

1.3 我院藥品質量登記綜合數據結果分析

2009－2011年我院藥品質量登記綜合數據比較結果見表3。

表2 A、B類藥品質量問題常見情況統計Tab2 Statistics of common type A and B of drug quality problems

表3 我院2009－2011年藥品質量登記綜合數據比較Tab3 Comparison of comprehensive data of drug quality in our hospital during 2009－2011

通過表3可以看出，我院每年藥品質量登記個數（發生1次記為1，與該批藥品數量無關）在提高，A類藥品質量問題數2011年有明顯下降，說明生產企業對出廠前的藥品質量問題控制在逐年加強；藥品破損數在逐年提高，提示從生產企業出廠后運輸、供應商儲運直至醫院內部藥品的運轉，都需進行針對性的控制，應加強現代物流管理，減少每箱手工搬運次數，以降低由于藥品搬運不當造成的破損。

如果同一品種破損率增加，需及時反饋給供應商或生產企業，通過改進外包裝或容器材質來減少破損。食品藥品監督管理局（以下簡稱藥監局）每年針對每家醫院的規模和性質有一定的抽樣比例，根據表3分析，2011年抽樣數有一定程度的下降，但是不合格藥品的檢出率在增加，說明藥監部門的抽樣存在一定的偶然性與隨機性。不合格樣本原因為裝量差異、飲片含量不符、含異物以及溶液澄清度不符。前3項，按藥品質量分類為A類質量問題；澄清度不符（色差）可算是B類藥品質量問題，可能與運輸和儲存有關。

由于藥品A類質量問題相對于B類質量問題更嚴重，故為了說明近3年來我院A類藥品質量問題變化趨勢，對2009－2011年我院每年A類質量問題的不同類別占比進行橫向比較，見表4。

由表4可見，2011年A類藥品質量問題與之前比較大多有一定程度的降低，說明生產企業以及供應商提供的藥品質量的可靠性有了提升。

2 現有藥品監督管理部門對藥品質量監控存在的不足

2.1 抽查性檢驗[3]存在相應的被動性與偶然性

藥監局每次例行抽樣具有被動性與偶然性，筆者認為應該建立黑名單制度，如第1次出現A類質量問題藥品時，需將該品種列入黑名單；下次應繼續抽樣，如再次出現同樣質量問題時可吊銷該藥品的生產批文，同時對該生產線藥品《生產質量管理規范》（GMP）進行復審。建立類似于藥品不良反應申報的“藥品質量信息申報平臺”，及時掌握藥品質量現狀，并根據各醫院、供應商申報的藥品質量信息進行分析，科學地實施抽樣計劃，使抽驗藥品具有總體代表性[4]。

表4 我院2009－2011年A類藥品質量問題統計分析（占比，%%）Tab4 Statistical analysis of type A drug quality problems in our hospital form 2009 to 2011

2.2 抽樣回饋結果時間周期過長

為了說明該情況，筆者對我院2010－2011年被抽樣藥品進行統計分析，抽樣天數根據藥監局抽樣報告日期與相應藥品檢驗部門（藥檢所）對該藥出具報告的日期進行計算得出。我院2010－2011年被抽樣品種從抽樣開始到出具檢驗報告時間的天數統計見表5。

表5 2010－2011年我院被抽檢藥品反饋報告時間統計分析Tab5 Statistical analysis of samples inspection reports in our hospital from 2010 to 2011

根據表5統計結果可見，平均報告天數為81天，藥檢所屬地涉及全國13個省、市、自治區，最遠的樣品送到了海南、甘肅、吉林等地（該信息來源于檢驗報告上的印章）。對于抽樣結果，回饋時間太長，大多數樣品出具報告時間在2個月以上。建議利用現代化管理軟件，加強檢驗報告時限管理，以便及時停用不合格藥品[5]。中國版圖幅員遼闊，天南地北，溫差較大，在運送這些藥品時，被抽檢藥品是否會受運輸、氣候溫度的影響？是否今后可考慮就近原則，盡量安排在周邊省會城市進行檢查，以免路途之遙，還可節省費用？另外，我院目前庫存量基本控制在1周半左右，當抽樣不合格藥品反饋信息送至醫院時，該批次的藥品大多已用完，那么真正受害的還是患者。

2.3 抽樣不合格藥品后處罰對象值得商榷

現有藥品監督管理部門對藥品質量問題的處罰方式是：從生產企業、供應商到醫院，如果哪個單位抽檢不合格，藥監部門對相應單位按《藥品管理法》進行罰款。筆者認為對于藥品抽樣不合格的處罰，不能簡單行事，應區分不合格藥品質量問題的類型：如果是A類質量問題，應立即對生產企業進行反饋與調查，生產企業需及時進行整改；如果是B類質量問題，可能是運輸和儲存過程不當造成的，那么被檢出供應商或醫療機構應對不合格藥品負責，藥監部門對其進行必要的處罰。通過處罰，來督促供應商和醫療機構及時改進，真正使得當事人心服口服。

3 討論

3.1 藥品身份編碼、外包裝等的圖片信息應納入監管層管理范圍

近年來，隨著現代化設備的大量引入，醫院藥品調配自動化程度的大幅提高，從而對保障患者的用藥安全起到非常大的作用。同時，每個藥品的信息需要也更加全面。一個新藥登記注冊時，藥監部門須對該藥統一編制一個唯一碼（該碼可包含藥理分類、生產企業、劑型、規格等相應信息），如身份證一樣，需保存該藥的外觀以及內在個體的圖像資料，并將這些信息在相關政府網站上公布。這樣醫院在引進任何藥品時，都能通過相應網站對所需數據進行下載，并將下載的藥品身份信息和圖像信息用于醫院藥品的編碼與藥品核對上，避免現在各家醫院各自建立藥品圖像庫的現象。

由于藥品種類繁多，同一生產企業不同劑量的同一藥品或同種劑量不同數量的藥品應有不同的身份號碼，以確保唯一性。由于具有唯一性，故藥品身份號碼可以應用于監管層藥品的監管，各省市“醫保”部門利用該碼來解決“醫保”藥品與醫院對碼問題，藥品調價部門利用該碼進行調價，藥品招標部門利用該碼對藥品進行招投標，醫院利用該碼可以上網同步查核相關新進藥品信息，從而真正實現使生產企業減負，并讓利于患者。

3.2 對于A類藥品質量問題的處罰對象需把握準確

A類藥品質量問題如含異物、粒度不符等在出廠前就已經存在的藥品質量問題，如在醫院抽樣中被檢出，那么監管部門就不應該對醫院進行處罰，因為醫院同時也是受害者，將面臨著被患者投訴的風險。應嚴厲處罰生產該類藥品（劣藥）的企業，也就是處罰導致不合格藥品產生的直接責任者[6]，通過處罰來震懾生產企業，使其嚴格按照GMP標準進行藥品生產，而不應將醫院納入處罰對象，那是無濟于事的。

3.3 藥品質量信息平臺的建立

醫院作為藥品流通環節的最主要環節，在使用過程中掌握著大量與藥品質量問題相關的重要信息，監管部門如果將各醫院的這類信息通過專門平臺進行統一申報，并對每年醫院反饋的藥品質量問題信息進行整理分析，相信對生產企業GMP復審等，都有第一手的客觀的數據依據，可為藥品質量問題的監管打通另一途徑。例行的藥品質量抽查是被動的，且有一定的偶然性，而醫院主動上報藥品質量問題具有全面性。在該問題上藥監部門應積極鼓勵醫院上報藥品質量問題，而不應完全通過罰款來處理同樣作為受害者的醫院。

3.4 藥品質量控制中各環節擔當的角色

藥品監督管理部門、生產企業、醫藥經銷企業、醫院等是藥品管理、生產、流通以及使用的相關環節，都有各自的分工和職責。藥品監督管理部門主要承擔著藥品生產企業和藥品經銷企業的GMP和《藥品經營質量管理規范》（GSP）的審核與復審工作，并從事證照發放后從生產企業到使用環節的藥品質量的監督和管理工作；生產企業必須嚴格按照GMP要求從事藥品生產工作，確保出廠藥品質量的可靠；藥品經銷企業必須嚴格按照GSP要求從事藥品流通環節的工作，并通過科學化的現代化物流模式，為醫院藥品供應提供優質服務；醫院通過驗收經GMP企業生產以及GSP企業經營的藥品，只需驗收外觀以及名稱、規格、數量等即可，且醫院主要的工作是保證臨床藥品的供應，確保醫院用藥安全與合理。對于一個藥品從生產開始到患者使用，整個質量控制環節的過程應該是由緊至松，而絕非越來越嚴格；如果越來越嚴的話，那么終端客戶就變成了全能選手，需掌握生產企業質量控制、經營企業物流管理等的各項技術，甚至在應用于患者時也需從頭到尾再來一遍質量審核。這樣顯然整個環節就無誠信可言，也沒必要。

[1]沈烽，張健，王蘭珍，等.藥品質量數據分析在醫院藥庫管理中的應用[J].中國藥房，2009，20（10）：760.

[2]林燕.醫院藥品質量管理體會[J].海峽藥學，2011，23（11）：261.

[3]蘇姣.我國的藥品質量管理和藥品的監督檢驗[J].黑龍江醫藥，2011，24（5）：758.

[4]趙勇.對軍隊藥品抽驗體會[J].解放軍藥學學報，2011，27（6）：560.

[5]黃志祿，郭志鑫，叢佳，等.對規范國家藥品評價抽驗不合格報告書傳遞工作的幾點建議[J].中國藥事，2010，25（10）：999.

[6]許國政.《藥品管理法》缺陷與完善之研究進展[J].中國藥房，2009，20（10）：731.